糖尿病足介入治疗的研究现状

　　作者：桂文焱(综述),李娟(审校)　　作者单位：成都，成都医学院检验医学院(桂文焱);基础医学院形态学实验室(李娟)

　　【摘要】糖尿病足的介入治疗是近年来糖尿病足的热点研究领域之一。虽然有关方法的研究很多，有的已经取得了较大进展，但仍有不少问题有待进一步解决。本文就糖尿病足介入治疗的方法及存在问题进行综述。

　　【关键词】 糖尿病足,介入治疗,球囊扩张成形术;腔内支架植入术;导管溶栓术

　　糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变的总称。糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因。DF的常规治疗有内科保守治疗、外科治疗，包括血糖的控制、局部清创等治疗[1]。下肢血管狭窄主要治疗方法为保守治疗、外科手术动脉转流术和血管腔内成形术[2-3]。DF患者下肢远端血管易受累,而直接影响足部血供,导致缺血坏疽的发生[4]。DF治疗重点应放在下肢血流的重建，辅以内科药物治疗，从根本上解决其因缺血引起的问题，有效改善下肢循环。近年来由于介入技术的发展，DF的血管腔内成形术受到越来越多的关注。本文就DF的介入疗法综述如下。

　　1 血管腔内成形术

　　1.1 球囊扩张成形术(Percutaneous transluminal balloon dilatation,PTA) PTA是经导管等器械扩张再通血管的狭窄或闭塞性病变，主要采用球囊导管进行治疗，其中几种新技术，主要是激光血管成形术(laserangioplasty)、粥样斑切除术(atherectomy)、血管内支撑器(endovascularstent)。PTA原来主要用于肢体血管，后扩展至内动脉，如肾动脉、冠状动脉并且由动脉发展至静脉，治疗人造血管、移植血管的狭窄或闭塞。可以有效地扩张狭窄闭塞的微血管。常用全身肝素化后,将导丝通过导管缓慢旋转的向前推进，通过病变段血管，到达足背动脉或胫后动脉,置入成功后随即导入微球囊,球囊覆盖病变后，使用压力泵逐渐加压扩张,若狭窄解除不满意,可再次扩张，术中及术后采用普通肝素抗凝。Carnevale等[5]报道PTA术后并发症中,局部血栓形成占3%,远段肢体栓塞占1%,球囊扩张引起血管破裂占3%。因而PTA有必要进行改善。最新研究的小直径(1.5～4mm)、长球囊(4O～120mm)、长支架(40～120mm)对血管内皮损伤较小，避免了血管内膜的大范围撕脱。李景庆等[6]采用小直径加长柔顺型微球囊(DEEP,INVATEC)，对较长节段的病变可一次性扩张成形，避免了短球囊多阶段扩张造成衔接部位夹层的挫伤和切割，可在弯曲的血管内充盈球囊且不改变血管的走形路径。王海波等[7]采用低压延时扩张,成功解决夹层等并发症的夹层贴壁问题。球囊扩张时要选择接近或者稍微超过正常动脉直径的球囊，这样在最小的血管撕裂和最小的残存狭窄下将产生最佳的血管造影结果。但小动脉和微循环病变无法用导管、导丝解决，必须与药物治疗相结合，经导管或应用扩血管药物，抗凝药改善微循环[8]。

　　1.2 腔内支架植入术 支架通畅性、位置及其形态变化是支架植入术后的必要观察指标[9]。腔内支架植入术技术常发生支架内再狭窄(ISR)。近年来，针对ISR的各种发生机制已经研制出了多种药物涂层支架。药物涂层支架，即在血管内支架外涂一层药物膜进行药物持久的释放来达到治疗和预防目的。DF根据不同的病症状选不同的支架有抗炎症作用的地塞米松(DEX)涂层，抗增殖作用的涂层支架，抗血栓作用的肝素涂层支架[10]。传统的支架植入术是预先用球囊扩张病变部位，然后再植入支架。近年来临床上开始进行直接支架植入术，不用球囊预扩张，直接支架植入术可减少血管内膜撕裂、血管痉挛或血管闭塞等急性并发症。直接支架植入术没有预先扩张病变血管，血管损伤轻，因此可减少术后再狭窄的机会。直接支架植入术最主要的缺点是当支架不能1次通过狭窄病变时，须将支架退出，进行再次手术。但随着球囊预装支架设计的改进，以及支架植入技术的提高，目前成功率已明显的提高。支架植入时间、X线照射时间较短、造影剂用量较少，另外，由于节省了球囊导管，减轻了患者的经济负担[11]。

　　1.3 PTA联合支架植入术 DF病变的血管钙化及纤维化重的病变将导致支架不容易通过，不宜用直接行支架植入术。球囊膨胀支架(Strecker stent)只有在对狭窄区实行PTA后方可植入，没有进行相应扩张而送入支架导管，可能会导致支架脱落错位。由于扩张后的支架都稍有回缩，故球囊直径较支架直径大1mm。一旦支架植入成功，禁止再通过支架进行任何介入性操作，以免引起支架错位。全部操作要在肝素化下进行。经皮穿刺血管腔内PTA是治疗梗阻疾患的重要措施，可以较好的治疗DF的血管栓塞。但是，由于病变的特点或PTA 出现某些并发症，使PTA失败。血管腔内支架植入术的开展，可以成功地解决这一问题，近年欧、美各国报告取得良好效果。采用Strecker支架扩张二次，造影证实植入成功。经皮穿刺血管腔内支架植入对于治疗PTA术后由于血管内膜撕裂或夹层引起的急性血管闭塞，血管壁弹性回缩或PTA术后再狭窄等有着重要价值。常用的血管内支架主要有三种类型：钛一镍合金形态记忆金属支架、自动膨胀不锈钢支架及球囊膨胀支架。后者在临床应用的主要有两种，Palmaz支架，由不锈钢管制成;Strecker支架，由不锈钢丝编织制成，其柔软、顺应性好，因此应用较为广泛。血管内支架植入术并发症发生率较低，一般同于PTA。

　　2 血管腔内溶栓术

　　2.1 导管溶栓术 导管溶栓术是将导管置入静脉血栓或同侧动脉内灌注溶栓药物。导管直接溶栓术是经健侧股静脉、颈内静脉或同侧腘静脉途径，直接将溶栓导管置入新鲜血栓中进行溶栓。经腘静脉顺行置管途径较为常用。对于累及远端深静脉以及胫腓静脉丛的血栓，导管无法进入远端静脉内，可将导管置于同侧动脉内灌注溶栓药物，并用压脉带阻断浅静脉。经导管溶栓术提高了血栓局部溶栓药物的浓度和药物血栓接触时间，提高了溶栓效果，同时减少溶栓药物剂量，降低出血并发症的可能性。溶栓导管比普通的端孔导管增加了血栓接触面积，疗效更好;每隔12～24h应在透视下造影观察血栓情况，向近端回撤导管;溶栓时结合机械性碎栓，能提高溶栓效率;提倡低剂量尿激酶使用，一般50～100万U/d，维持3～5d;溶栓过程中，应监测血常规和凝血功能[12]。尿激酶是临床上最常应用的溶栓药物之一[13]。胰岛素泵持续皮下注射(CSII)用于持续股动脉输注尿激酶治疗糖尿病足的围手术期,可以安全快速控制血糖,缩短术前准备和住院时间[14]。

　　2.2 介入性溶栓治疗 介入性溶栓治疗可以采用大流率，大压力，造影剂总剂量加大的方法，操作导管插入血栓内部或尽可能接近血栓，可进行溶栓药物灌注，首次应采用冲击量，溶栓导管应边溶边进，逐渐深入。当造影证实血栓已完全溶解或大部分溶栓后，应留置导管，后维持尿激酶灌注24小时。介入溶栓治疗可有效保护胰岛B细胞、内皮细胞等免受自由基的攻击，从多种环节改善糖尿病足氧化应激损伤，加速血糖达标，改善下肢供血，促进溃疡愈合[15]。因血管病变具有弥漫性，多节段性和常累及中小动脉的特点，故支架植入术或血管搭桥术均存在操作困难、疗效不佳等问题[16]，介入溶栓治疗中的α-硫辛酸治疗可有效保护胰岛B细胞、内皮细胞等免受自由基的攻击，从多种环节改善糖尿病足氧化应激损伤，加速血糖达标，改善下肢供血，促进溃疡愈合[15]。

　　3 问题与展望

　　介入治疗是DF血管病变的一种直接、有效的治疗方法，作为微创治疗，避免了心脑血管疾病较高的风险，住院周期短且易于重复进行，具有很大的优势。但目前仍存在术后再狭窄的问题，且因为糖尿病本身的原因，其术后再狭窄的概率较非糖尿病患者高。对于如何预防和治疗术后血管再狭窄也是当今的一大热点，如应用下肢专用超长球囊、药物洗脱支架、血管内照射等方法，还有在冠状动脉狭窄方面研究较多的药物及基因治疗。糖尿病所致DF病变常累及小动脉，影响微循环。小动脉和微循环病变无法用导管、导丝解决，必须与药物治疗相结合，经导管或应用扩血管药物，抗凝药改善微循环。故而抗凝药物的使用非常重要。相信随着对介入术后再狭窄预防和治疗研究的不断深入，多种方法结合的介入治疗在糖尿病足中的应用将有更广阔的前景。

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