老年糖尿病患者心脏病变特点及相关危险因素分析

　　作者：吴绮楠,邓武权,王富华,艾智华,刘颖　　作者单位：第三军医大学第一附属医院内分泌科，重庆 400038 国家“十一五”攻关课题(No.2006BAI02B08)

　　【摘要】目的探讨老年糖尿病患者心脏病变的相关危险因素。方法 住院的糖尿病患者274例，根据年龄分为A组(<60岁，94例)和B组(≥60岁，180岁)。记录两组患者的身高、体重、血糖、血脂、血压、病程、射血分数(EF)、左心室缩短分数(FS)、舒张末期左室内径、舒张末期室间隔厚度和左室后壁厚度，计算左室质量指数(LVMI)和相对室壁厚度(RWT)及超敏C反应蛋白(hsCRP)和肿瘤坏死因子α(TNFα)。多元线性回归分析年龄与各阳性指标之间的相关性。结果 两组身高、体重、空腹血糖、血脂、血压、EF和FS无显著差异;B组LVMI、RWT、超敏C反应蛋白和TNFα均较A组明显增高(P<0.05);多元线性回归分析提示年龄、病程、超敏C反应蛋白、TNFα与糖尿病患者RWT、LVMI密切相关。结论 超敏C反应蛋白和TNFα可有效的在早期预警糖尿病心脏病变的病理改变过程。

　　【关键词】 糖尿病;超声心动图;超敏C反应蛋白;肿瘤坏死因子α

　　【Abstract】 Objective To investigate the cardiac condition of the diabetic patients and to seek for the new diagnostic method of warning its cardiovascular complications in early times. Methods 274 diabetic patients from January in 2004 to July in 2008 were divided into group A (94 patients aged 31～59) and group B (180 patients aged 60～90). The height, weight, blood pressure, lipid of patients were recorded, the ejection fraction (EF), fractional shortening(FS), diameter of left ventricle in late diastolic stage (LVEDd), the thickness of the ventricular septa(IVSD) and the posterior wall of the right ventricle in late diastolic stage (LVPWd) were recorded. Left ventricular mass index (LVMI), relative wall thickness (RWT) were calculated. Highsensitive Creactive protein (hsCRP) and TNFα were recorded. Multifactor linear regression analysis was made based on the comparison and contrast between all indexes to analyze the correlations between LVMI, RWT and the positive indexes. Results There were no obvious differences of the height, weight, blood glucose, lipid, blood pressure, EF, FS between the two groups. However, the levels of LVMI, RWT, hsCRP and TNFα in group A were lower than those in group B(P<0.05). According to the results of multifactor linear regression analysis, age, course of disease, hsCRP and TNFα were closely related to LVMI and RWT. Conclusions The diabetic patients are susceptive to cardiac hypertrophy with the increasing of the age. The specific change of LVMI and RWT are increased, hsCRP and TNFα detection may effectively make a warning of this pathological process in early times.

　　【Key words】 Diabetes; Echocardiography; Highsensitive Creactive protein; TNFα

　　以往研究表明，高血糖与心血管疾病(CVD)密切相关，并且空腹血糖正常而餐后血糖升高者，CVD危险亦显著增高〔1〕。糖尿病病人心脏早期即可出现超声心动图的异常，且发生心力衰竭的终生危险以及死于Q波和无Q波心肌梗死的危险增加〔2，3〕。对糖尿病心血管并发症发病机制的研究发现，氧化应激的增强和心脏抗氧化储备下降与人体和动物糖尿病心血管并发症的发生密切相关，一些细胞因子和炎症信号途径亦参与其中，包括肿瘤坏死因子α(TNFα)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、脂联素、IL6、NFκB等〔4，5〕。本研究对糖尿病住院病人超声心动图情况、hsCRP及TNFα水平进行分析，探讨早期预警糖尿病心血管并发症的指标。

　　1 材料与方法

　　1.1 对象

　　收集1型及2型糖尿病住院病人共274例，诊断依据WHO1999年糖尿病诊断标准，排除合并各种急慢性感染、高血压的糖尿病患者、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病患者，反复住院的病人以第一次做相关检查的时间为准。男127例，女147例，年龄31～90岁。按年龄分为A组(31～59岁，平均49.8岁，94例)和B组(60～90岁，平均71岁，180例)。

　　1.2 方法

　　记录每位患者的性别、身高、体重、血压水平、病程。收集患者的空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)，并记录其hsCRP和TNFα水平。超声心动图检查采用美国百胜DU8型彩色多普勒电脑超声诊断仪，探头频率2.5 MHz。患者取左侧卧位平静呼吸，在胸骨旁标准左室长轴二维图像指导下，采用美国超声心动图协会推荐的方法测量左室长轴切面左室舒张末期内径(LVEDd)、室间隔舒张末期厚度(IVSD)、左室后壁舒张末期厚度(LVPWd)，共3～5个心动周期，取平均值。根据Devereux公式计算左室质量(LVM)、体表面积(BSA)、左室质量指数(LVMI)、相对室壁厚度(RWT)。LVM={0.8×〔1.04×LVEDd+IVSD+LVPWd)3〕+0.6}(g)，BSA=〔0.006 2×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9〕(m2)，LVMI=LVM/BSA(g/m2)，RWT=(IVSD+LVPWd)/LVEDd。采用2003年欧洲高血压协会规定的男性LVMI≥125 g/m2，女性LVMI≥110 g/m2作为左心室肥厚的标准，RWT≥0.44提示向心性重构。记录患者的射血分数(EF)、左心室缩短分数(FS)。

　　1.3 标本采集

　　取隔夜禁食12 h以上的静脉血，测量FPG、TC、TG、hsCRP，TNFα。采用葡萄糖氧化酶法测定FPG水平;采用美国Backman公司的双光径免疫浊度仪，以免疫散射比浊法定量测定hsCRP水平，试剂与参数由Backman公司提供;TNFα采用双抗夹心法检测，试剂盒由军事医学科学院提供。用DG3022型酶标仪(华东电子管厂生产)在492 nm波长下测OD值，以标准品绘制标准曲线查出样品含量。

　　1.4 统计学处理

　　应用统计软件SPSS13.0进行统计分析，数据以x±s表示，采用描述性统计分析，t检验两组间性别、FPG、TC、TG、收缩压、舒张压、病程、平均年龄、LVEDd、IVSD、LVPWd、LVMI、RWT、hsCRP和TNFα水平的差异，多元线性回归分析LVMI、RWT与其他各阳性指标间的相关性。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　两组性别、血压、FPG、TC、TG水平无显著差异，病程和平均年龄有显著差异(P<0.05)。

　　2.2 两组LVEDd、IVSD、LVPWd、LVMI、RWT比较

　　A组LVEDd和LVPWd与B组无明显差异，EF和FS亦无明显差异，但B组IVSD明显大于A组(P=0.018);两组LVMI均≥125 g/m2，RWT≥0.44，但B组LVMI(P=0.044)和RWI(P=0.001)明显超过A组。

　　2.3 两组hsCRP和TNFα比较

　　A组hsCRP明显低于B组(P=0.008)，A组TNFα亦明显低于B组(P=0.024)。

　　2.4 各指标与LVMI，RWT的多元线性回归分析

　　LVMI的多元回归分析显示，有意义的变量年龄、病程为危险因素，TNFα和HsCRP也为危险因素。根据β绝对值大小判断各因素对LVMI相关性，TNFα与LVMI相关性最大，其次为hsCRP，最小的为年龄和病程。TNFα与RWT相关性最大，年龄、病程和HsCRP与RWT相关性次之。

　　3 讨 论

　　研究表明，无论1型糖尿病还是2型糖尿病都是心血管疾病的重要危险因素〔6，7〕。在针对亚洲人群的DECODA研究和我国人群的糖尿病后续研究中发现，血糖升高是心血管事件的独立危险因素〔8，9〕。很多研究显示，糖尿病患者通过超声心动图检查可在无任何症状时期即发现心脏功能明显异常〔10〕。在临床上，评价左室舒张功能的常用方法有多种，但除心肌背向散射积分、核素显像等技术手段外，其他方法均不能准确反映糖尿病患者心脏的几何结构。因此，本研究借鉴早期病变同为舒张功能障碍的高血压心脏病的几何描述方法〔11〕，对糖尿病患者的心脏几何结构进行评估，以期早期发现糖尿病患者得到心脏病变特点，并给予相应的干预措施。

　　目前很多学者认为，糖尿病是一种炎症性疾病〔3〕，并有认为导致胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”是氧化应激〔5〕，多种炎症信号途径和细胞因子参与了糖尿病心血管并发症的病理发展过程，其中包括TNFα，脂联素，IL6，PPARα，NFκB等〔6，12，13〕。在本研究中，老年组年龄和病程均显著大于青年组，青年组LVEDd和LVPWd与老年组无明显差异，EF和FS亦无明显差异，但室间隔老年组明显大于青年组;两组LVMI均≥125 g/m2，RWT≥0.44，但老年组LVMI和RWI明显超过青年组，说明老年患者心脏较青年向心性肥厚程度更重，提示在这些糖尿病患者中，心脏已发生向心性肥厚，这种改变程度的增大，可能与年龄和病程的增加有关。青年组hsCRP、TNFα明显低于老年组，提示随着年龄、病程的增长，糖尿病患者体内的氧化应激反应渐趋于增强，结合前人的研究，考虑这种改变可能与心脏结构的改变有关。多元线性回归分析提示：(1)糖尿病患者LVMI的改变与年龄、病程的增长呈正相关，提示糖尿病患者随着年龄、病程的增长，LVMI可发生相应的变化;(2)糖尿病患者RWT的改变与年龄、病程的增加呈正相关，提示糖尿病患者随着年龄和病程的增长，RWT可发生相应的变化;(3)hsCRP和TNFα改变也分别与LVMI及RWT呈正相关，提示hsCRP和TNFα与糖尿病患者年龄、病程的增长呈正相关，并可反映LVMI和RWT的变化趋势。

　　综上，本研究认为糖尿病患者年龄、病程的增长，体内氧化应激程度增高，可能出现心脏向心性肥厚程度增高(LVMI、RWT改变)，这种改变可能与一系列心血管并发症的产生相关，HsCRP和TNFα的早期检测可能与这种心脏变化有关，可为老年糖尿病患者的心脏病变治疗提供参考。

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