老年糖尿病足截肢相关因素分析

　　作者：邓武权,余琼武,陈兵,艾智华,刘颖　　作者单位：400038重庆市，第三军医大学西南医院内分泌科(邓武权，陈兵，艾智华，刘颖，王富华);眼科(余琼武)

　　【摘要】目的分析老年糖尿病足住院患者的临床特点和截肢的相关因素。 方法 通过我院检索系统收集2000～2007年收治的220例≥60岁的糖尿病足患者,按其住院期间是否实施截肢手术分成:截肢组58例,未截肢组162例。回顾性分析其临床特征与截肢之间的关系。 结果 老年糖尿病足的截肢率为26.4%。截肢组的入院血糖、糖化血红蛋白及白细胞计数均高于未截肢组(P<0.05或P<0.01),而血红蛋白低于未截肢组(P<0.05);低蛋白血症、糖尿病周围血管病变、骨髓炎、坏疽以及高Wanger分级者多于未截肢组(P<0.05或P<0.01)。多因素非条件Logistic回归分析显示:糖化血红蛋白(OR=1.69,P=0.007)、低蛋白血症(OR=4.71,P=0.006)、坏疽(OR=3.24,P=0.043)、糖尿病足Wanger分级(OR=1.18,P=0.001)是老年住院糖尿病足患者截肢的独立危险因素，而血红蛋白(OR=0.85,P=0.03)是独立保护性因素。 结论 老年糖尿病足住院患者有很高的截肢率,积极控制血糖,改善营养状态,尤其是早期及时多科协作治疗是避免糖尿病足截肢的关键。

　　【关键词】 糖尿病足; 老年人; 截肢

　　【Abstract】　Objective To evaluate the relationship between clinical characteristics and amputation in elderly patients with diabetic foot(DF). Methods A total of220 consecutive patients aged ≥60 years with DF were included from 2000 to 2007 with NO.1 Military Medical Project. According to whether undergoing inhospital amputation, patients were divided into amputation group(n=58) and nonamputation group (n=162). The relationship between clinical characteristics and amputation were retrospectively analyzed. Results Compared with nonamputation group, the level of blood glucose on admission and the level of HbA1c, peripheral blood WBC count were higher in amputation group,while the level of haemoglobin was lower in amputation group.Low proteinemia, diabetic peripheral arterial disease,osteomyelitis,gangrene and high Wanger grades were more frequent in amputation group than those in nonamputation group.Multifactorial unconditional Logistic regression analysis showed that HbA1c value,low proteinemia, gangrene,high Wanger grades were the independent risk factors of inhospital amputation in elderly patients with DF，but haemoglobin was the independent protective factor. Conclusions The elderly patients with DF have high rate of amputation in hospital. Actively controlling blood glucose,improving nutritional state,especially earlier and interdisciplinary treatment are critical for avoiding ampulation.

　　【Key　words】 diabetic foot; aged; amputation

　　糖尿病足是糖尿病患者致残致死的严重并发症之一,是非外伤性截肢的首位原因。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者截肢率的7～10倍[12],常发生于中老年病人,为此本研究回顾性调查了220例老年糖尿病足患者,对其截肢的相关因素进行了分析,报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 通过我院检索系统收集2000年1月至2007年12月在我院住院的老年糖尿病足患者220例。其中男149例,女71例,全部来自重庆市及其周围地区,年龄60～89岁, 平均(71.2±7.1)岁;病程0～47年，平均(8.1±6.2)年。

　　1.2 方法 设计调查表对以下指标进行回顾性统计:(1)临床资料:包括性别、年龄、病程、入院血压、血糖、糖尿病足分级、吸烟史;既往病史(高血压、冠心病、脑血管病等);糖尿病慢性并发症。(2)实验室资料:血脂、白蛋白、糖化血红蛋白(HbA1c)、下肢血管彩超或磁共振成像。HbA1c采用亲和层析法测定。(3) 截肢定义:通过外科手术切除部分下肢,横切面可在小腿、足或者足趾[3]。糖尿病足按Wanger法分成6级： 0级:有发生足溃疡危险因素,目前无溃疡;Ⅰ级:皮肤局部有浅表溃疡,临床上无感染;Ⅱ级:溃疡深达肌腱、骨骼、韧带及关节,无脓肿或骨感染;Ⅲ级:溃疡伴深部脓肿和骨髓炎;Ⅳ级:局限性坏疽(趾、足跟或前足背);Ⅴ级:全足坏疽。吸烟标准为:>10支/d、时间>5年。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示,各组间资料比较采用t检验;计数资料比较用χ2检验;用非条件Logistic回归进行危险因素分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床资料比较 截肢组与未截肢组在低蛋白血症、骨髓炎、坏疽以及糖尿病周围血管病变(DPA)方面有显著性差异。一般临床资料比较注:DKA/HHS：糖尿病酮症酸中毒/糖尿病高渗状态;DPN：糖尿病周围神经病变;DN：糖尿病肾病;DR：糖尿病视网膜病变

　　与未截肢组比较,* P<0.05，**P<0.012.2 实验室检查结果比较 截肢组与未截组的入院血糖、HbA1c、白细胞计数以及血红蛋白差异具有统计学意义。2组临床及实验室数据比较注:与未截肢组比较,*P<0.05，** P<0.01

　　2.3 不同Wanger分级截肢率比较 从本组糖尿病足Wanger分级看出,随着糖尿病足程度的加重,截肢率明显增加。糖尿病足Wanger Ⅳ级截肢率明显高于Ⅲ级和Ⅱ级,Ⅴ级截肢率高达100%。Wanger分级对老年性糖尿病足截肢的影响

　　2.4 截肢相关因素的Logistic回归分析 以截肢为因变量,以单因素分析有统计学差异的指标为自变量进行Logistic回归分析。结果显示:HbA1c(OR=1.69,P=0.007)、血红蛋白(OR=0.85,P=0.03)、低蛋白血症(OR=4.71,P=0.006)、坏疽(OR=3.24,P=0.043)以及糖尿病足Wanger分级(OR=1.18,P=0.001)与老年糖尿病足住院患者发生截肢独立相关。

　　3 讨论

　　老年糖尿病足患者的预后与其生活质量密切相关,尤其是截肢等严重影响生活的致残性并发症。研究发现,随年龄增加,糖尿病足的住院截肢率明显增加[4]。本研究220例老年糖尿病足患者,58例在住院期间行截肢术,截肢率高达26.4%。因此寻找老年糖尿病足患者的临床特征和截肢的相关因素,对改善这部分患者的预后有积极的临床意义。

　　本研究结果显示，入院时HbA1c水平是老年糖尿病足住院患者截肢的独立危险因素。HbA1c越高,预后越差。可能与糖尿病高糖毒性作用促进血管内皮细胞凋亡、抑制细胞生长,同时大量终末糖基化产物(AGEs)导致血管壁增生、狭窄,促使闭塞性动脉硬化症形成有关。Ohsawa等[5]对27例下肢截肢的患者进行分析发现，几乎所有的患者血糖控制差,>60%的患者合并闭塞性动脉硬化症。老年患者常因糖尿病症状不典型,病情隐匿,往往在肢体手术后出现不愈甚至截肢等严重并发症时才发现患者合并有未被诊断的糖尿病，与李仕明[6]对452例糖尿病患者研究结果一致。Ivashchenko等[7]对685例因外科手术造成糖尿病足的老年糖尿病患者进行调查发现,术前往往因为糖尿病未被发现或采用口服药物而导致血糖控制差。糖尿病足发生以后积极使用胰岛素控制高血糖状态,可减少糖尿病足溃疡愈合所需要的时间,避免进一步恶化导致被截肢[8]。

　　本研究提示低蛋白血症是截肢的独立危险因素。老年糖尿病患者常合并肝肾功能不全,免疫系统减退,蛋白质合成能力下降以及代谢紊乱造成的继发性营养不良, 而创面愈合过程需要大量的各种营养支持物,因此患者的营养状态对糖尿病足的预后起着至关重要的作用[9]。Leung等[10]对340例糖尿病足患者分析发现,截肢更容易发生于老年人,并认为低蛋白血症是截肢的独立危险因素,这与本组结论一致。本研究同时发现截肢组的血红蛋白低于未截肢组,经多因素分析证实血红蛋白是老年糖尿病足患者院内截肢的独立保护性因素。常见原因可能是氧化应激、内毒素中毒以及糖基化介导作用于红细胞膜蛋白,以致延长了高糖毒性对红细胞功能形态的破坏作用[11]。贫血常常导致周围组织供血、供氧不足,造成局部营养不良导致截肢。本研究提示坏疽、糖尿病足Wanger分级是老年糖尿病足住院患者截肢的独立危险因素。截肢常随糖尿病足溃疡面积、深度以及感染程度的增加而增加。研究发现,随Wanger分级,截肢率不断增加,Ⅴ级截肢率高达100%。细菌培养及药敏试验提示,本组糖尿病足大多为混合性感染,最常见的细菌依次为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌。Armstrong等[12]对360例糖尿病足患者观察发现截肢与溃疡的深度和糖尿病足的分级严重程度明显相关。Gurlek等[13]对147例土耳其籍糖尿病足患者进行Logistic回归分析发现坏疽是预测截肢的独立危险因素。

　　内科、外科以及介入等多科协作治疗可减少糖尿病足的截肢率[14]。同时应根据老年患者的全身疾病、身体功能状态进行个性化治疗,如若出现住院日延长或者引起功能障碍时,侵袭性血管手术或矫形外科治疗应及时权衡。Holstein等[15]通过14年的回顾性调查发现糖尿病患者的截肢率因多学科、多种治疗手段的增加而减少75%,同时血管形成术却增加了7倍之多。

　　截肢对糖尿病患者来说是一种高致残、高致命的危险事件,尤其在老年糖尿病患者更应引起关注。通过宣教糖尿病足知识,积极控制血糖、血压,调整血脂,戒烟等方式进行早期干预,预防糖尿病足的发生;对于已发生糖尿病足的患者,积极通过早诊治,多科协作治疗,避免病情进一步恶化,均有助于减少糖尿病性截肢。

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