低蛋白饮食状态下尿蛋白对临床期2型糖尿病肾病肾功能的影响

　　作者：韩家强,宋伟娜,刘锋,王金萍　　作者单位：解放军第210医院 1.干部二科;2.403临床部;3.大连大学附属医院，辽宁 大连 116021

　　【摘要】目的观察低蛋白饮食对临床期2型糖尿病肾病肾功能减退的抑制作用与尿蛋白水平和尿蛋白变化的关系。方法 106例2型糖尿病患者，内生肌酐清除率(Ccr)在45mlmin以下，尿蛋白定量均0.3 g24 h，血压靶目标值控制在13080 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，饮食指导内容，摄入热量平均为(125.10±8.37)kJ d，蛋白质为(0.66±0.05)gd，钠(6.9±0.3)gd， 观察时间平均为(23±14)个月。根据观察期间蛋白质摄入量的平均值(DPI)的不同，把观察对象分为三组：Ⅰ组0.7 g(kg•d)以下，Ⅱ组0.7~0.9 g(kg•d)，Ⅲ组0.9 g(kg•d)以上。结果 (1)比较好地遵守低蛋白饮食的Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组比较, 肾功能减退速度减慢,尿蛋白减少;(2)在尿蛋白水平相对一致的对象中，没有发现低蛋白饮食对肾功能减退有抑制作用;相反与蛋白质摄入量无关，尿蛋白量多的患者肾功能减退速度加快;(3)在观察开始时尿蛋白水平相对一致的基础上，不管是否比较好地遵守了低蛋白饮食，尿蛋白减少的幅度没有明显差异;(4)与DPI无关，观察开始时尿蛋白量与观察期间最小尿蛋白量之间的变化率和D-Ccr具有负相关关系。结论 临床期2型糖尿病肾病肾功能不全患者，与饮食中低蛋白水平无关，尿蛋白水平和尿蛋白减少对肾功能的进展有影响;在评价低蛋白饮食对糖尿病肾病肾功能的影响时，要考察到尿蛋白在其中的作用。

　　【关键词】 糖尿病肾病,低蛋白饮食,肾功能减退,尿蛋白

　　Abstract： Objective To observe the restraint impacts of low protein diet (LPD) and urine protein level on the deterioration of nephric function of clinical type-II-diabetic nephropathy. Methods A total of 106 patients with type-II diabetese were enrolled into the observation. All the patients complied with the request that clearance of creatinine (Ccr) was lower than 45 mlmin, that urine protein amount was higher than 0.3 g24 h, and that blood pressure target was controlled at 13080 mmHg. As for the diet intake instruction, the quantity of heat (or calorie) was averagely at 125.10±8.37 KJd, the protein was at 0.66±0.05 gd, and the sodium was at 6.9±0.3 gd. The observation lasted for 23±14 months. According to the dietary protein intake (DPI) during the observation duration, the subjects were divided into three groups, i.e. Group I with a DPI under 0.7 gd, Group II with a DPI under 0.7-0.9 gd, and Group III with a DPI over 0.9 gd. Results (1) The deterioration of nephric function was slower and the urine protein level was lower in Group I that tried to obeyed to LPD than in Group II and Group III. (2) In those whose urine protein levels were accordant, LPD had no restraint impact on the deterioration of nephric function; in those whose urine protein levels were high, the nephric function deteriorated faster, unrelated with protein intake. (3) On the basis of comparatively accordant urine protein level at the beginning of the observation, there were no significant differences in the reduction of urine protein regardless of obedience to LPD. (4) Unrelated with DPI, the change rate between urine protein amount at the beginning of the observation and the least urine protein amount during the observation was negatively correlative with the speed of the decrease in Ccr. Conclusion In the patients with nephric insufficiency due to clinical type-II-diabetic nephropathy, urine protein level and urine protein reduction exert influence on nephric function, unrelated with LPD. The role of urine protein ought to be thought of, as soon as the impact of LPD on nephric function is evaluated.

　　Key words： diabetic nephropathy; low protein diet; nephric insufficiency; urine protein

　　蛋白尿是糖尿病肾病经典的衡量指标，是糖尿病患者生存率和并发症的影响因素[1]， 在研究低蛋白饮食抑制糖尿病肾病肾功能减退的基础上，有关肾功能减退与尿蛋白水平和尿蛋白变化的关联方面的研究还比较少。本研究以尿蛋白为切入点，回顾性研究了低蛋白饮食对临床期2型糖尿病肾病肾功能减退的抑制作用与尿蛋白变化的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 2000—2007年本院门诊治疗的2型糖尿病患者106名，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[2]，且能够坚持接受低蛋白饮食治疗，内生肌酐清除率(Ccr)在45 mlmin 以下，其中男性83例，女性23例，年龄(60±8)岁，所有患者尿蛋白定量均0.5 g24 h，均进入Mogensen分期4期或5期，剔除合并其他类型肾脏疾病以及诊断不明确者，且无重度高血压、冠心病、心力衰竭、肺部疾病、肝脏损害、感染等疾病。

　　观察开始时血清肌酐(Scr)平均为(247±114.92)μmolL，Ccr(28.8±11.5)mlmin，观察结束时Scr(539.24±274.04)μmolL，Ccr(13.0±8.0)mlmin。56例观察结束后2个月进入透析治疗，在观察期，无明显尿毒症症状，饮食及一般状态比较稳定。

　　1.2 方法

　　1.2.1 一般治疗及检查内容 门诊观察时间平均为(23±14)个月，门诊就诊次数(11±5)次，就诊间隔时间(2.1±0.7)个月。血压靶目标值控制在13080 mmHg，降血压药物的应用情况，使用钙通道阻滞药物79例，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂21例(其中8例因为观察期间Scr升高35%而停用)，应用其他降血压药物26例。应用呋塞米83例，使用促红细胞生成素36例，使用抗血小板聚集药物94例，使用降血脂药物35例，使用胰岛素皮下注射42例，口服降血糖药物36例，糖化血红蛋白(HbAlc)控制在8%以下或空腹血糖8 mmolL。

　　主要化验检查内容包括：红细胞压积，血清白蛋白，24 h 尿蛋白排泄量和尿钠排泄量，Scr、尿素氮(BUN)和Ccr，血糖、血脂、血清胰岛素和HbAlc。来诊时测定坐位血压。

　　1.2.2 低蛋白饮食治疗 饮食指导内容(处方入量)，摄入热量为[125.10±8.37(104.6~146.4)]kJ(kg•d)，蛋白质为[0.66±0.05(0.58~0.80)]g(kg•d)，钠[6.9±0.3(5~7)]gd，以上三种饮食内容的具体指导量如下：热量，每日125.52 kJkg 的 42例，125.52~137.65 kJkg 的 54例，≥138.07 kJkg 的10例;蛋白质，每日≤0.6 gkg 的12例，0.61~0.7 gkg 的82例，0.71~0.8 gkg 的12例;钠，每日5 g 的2例，6 g 的3例，7 g 的101例。

　　尽管观察开始时肾功能状态不同，但指导的蛋白质摄入量大体相当，[Ccr 20 mlmin 以下，蛋白质(0.67±0.06) g(kg•d)，n=30;Ccr20~39.9mlmin，蛋白质(0.66±0.05)g(kg•d)，n=53;Ccr40 mlmin 以上，蛋白质为(0.66±0.05)g(kg•d)，n=23]。

　　每例病人均在来诊时或来诊1周以内采血检查，留取采血前24 h 的尿液，来诊时携带其一部分作为化验标本，通过调查饮食内容和检查24 h 尿液来评价蛋白质摄取情况，对患者进行饮食指导，应用Maroni[3]推荐的公式，从24 h 留取的尿液中计算出实际的蛋白质摄入量。计算求出每例患者观察期间蛋白质摄入量的平均值(DPI)。

　　1.2.3 观察项目

　　1.2.3.1 不同的DPI与Ccr的减退速度(D-Ccr)和临床指标的关系 根据DPI的不同，把观察对象分为三组，即Ⅰ组(26例)0.7 g(kg•d)以下，Ⅱ组(38例)0.7~0.9 g(kg•d)，Ⅲ组(42例)0.9 g(kg•d)以上，在三组之间比较D-Ccr和其他的临床指标(尿中钠的排泄量，尿蛋白量，收缩期血压，舒张期血压，血清白蛋白，血清总胆固醇，血红蛋白)。用观察月数除以观察开始时和观察结束时Ccr的差，求出每例患者的D-Ccr，其他的临床指标均用观察期间的平均值表示。

　　1.2.3.2 不同的尿蛋白量与D-Ccr的关系 对1.2.3.1所分三组的每组，按照观察期间平均尿蛋白量的不同，又进一步分为三个亚组(总计9个亚组)，即a组5.0 gd 以上，b组2.0~5.0 gd，c组2.0 gd 以下，分别在Ⅰa，Ⅱa，Ⅲa之间，Ⅰb，Ⅱb，Ⅲb之间，Ⅰc，Ⅱc，Ⅲc之间比较D-Ccr，同时分别在Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc之间，Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc之间，Ⅲa，Ⅲb，Ⅲc之间也进行同样的比较。

　　1.2.3.3 根据不同的DPI观察尿蛋白量的变化 对观察开始时的尿蛋白量在5.0 gd 以上的49例和尿蛋白量在2.0~5.0 gd 的37例，按照DPI的不同分别分为三组(总计6组)，即0.7 g(kg•d)以下、0.7~0.9 g(kg•d)、0.9 g(kg•d)以上三组，比较观察期间尿蛋白量的变化。

　　1.2.3.4 观察期间尿蛋白减少率与D-Ccr的关系 对1.2.3.3的各组(总计6组)考察观察开始时尿蛋白量与观察期间最少尿蛋白量之间的变化率和D-Ccr的相关关系。

　　1.3 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计学分析，多组的比较用方差分析，方差分析结果有意义者，以SNK法(q检验)进行两两比较，同一组内观察开始时和结束时的比较应用t检验，相关关系用系数r表示，数值用均数±标准差表示，以P0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 根据不同的DPI比较三组临床特征 见表1。蛋白表1 106例糖尿病肾病肾功能不全患者临床特征与Ⅲ组同期比较,①P0.05,②P0.01;与Ⅱ组同期比较,③P0.05,④P0.01;与同组观察开始比较,⑤P0.01

　　质的指导摄入量(处方入量)在3组间无差别。观察开始时体重指数Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，观察开始时体重Ⅰ组与Ⅲ比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察结束时体重Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察开始时和结束时Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组比较，Ⅱ组与Ⅲ组比较Ccr减低有显著统计学意义(P<0.01)。观察开始时和结束时Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组比较红细胞压积低下有统计学意义(P<0.05　)。观察开始至结束同一组内的体重，血清白蛋白、尿蛋白量的变化没有统计学意义(P0.05)。观察结束时与观察开始时比较，所有组内的红细胞压积均低下有显著统计学意义(P<0.01)。

　　2.2 不同的DPI与Ccr减退速度(D-Ccr)和临床指标的关系 三组Ccr减退率(D-Ccr)比较：Ⅰ组(0.59±0.52)mlmin月，Ⅱ组(0.95±0.70)mlmin月，Ⅲ组(0.94±0.56)mlmin月。Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组比较，差异有统计学意义(P0.05)。三组临床指标的变化。

　　Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组比较D-Ccr减退有统计学意义(P<0.05)，Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组比较尿中钠排泄量减少有显著统计学意义(P<0.01)。Ⅰ组与Ⅱ组比较收缩期血压降低有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组比较尿蛋白量减少有统计学意义(P<0.05)。

　　全部患者尿中钠排泄量与DPI之间呈有意义的正相关(r=0.547，P<0.01)。

　　以上表明，比较好地遵守低蛋白饮食的Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组比较，肾功能减退速度减慢,尿蛋白量减少，因为摄入钠减少，Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ比较，血压也降低。

　　2.3 尿蛋白量对D-Ccr影响的比较。

　　考虑到尿蛋白对肾功能减退有影响，所以在尿蛋白量相对一致的对象中探讨低蛋白饮食对肾功能减退的影响，同时在蛋白质摄入量相同的对象中，探讨不同水平的尿蛋白对肾功能有何影响。

　　在Ⅰa，Ⅱa，Ⅲa之间，Ⅰb，Ⅱb，Ⅲb之间，Ⅰc，Ⅱc，Ⅲc之间D-Ccr变化无显著性意义，但是在Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc之间，Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc之间，Ⅲa，Ⅲb，Ⅲc之间平均尿蛋白量多的亚组D-Ccr升高有显著性意义(P<0.05或P<0.01)。尿中钠排泄量、收缩期血压、舒张期血压，在Ⅰa，Ⅱa，Ⅲa之间，Ⅰb，Ⅱb，Ⅲb之间，Ⅰc，Ⅱc，Ⅲc之间变化无显著性意义。

　　以上表明，在尿蛋白量相对一致的对象中，没有发现低蛋白饮食对肾功能减退有抑制作用;相反与蛋白质摄入量无关，尿蛋白量多的患者肾功能减退速度加快。表3 平均尿蛋白量不同的九个亚组Ccr减退率(D-Ccr)的比较与Ⅰb比较,①P0.05;与Ⅱb比较,②P0.01;与Ⅲb比较,③P0.01;与Ⅰc比较,④P0.05,⑦P0.01;与Ⅱc比较,⑤P0.05,⑧P0.01;与Ⅲc比较,⑥P0.01

　　2.4 根据DPI的不同分析比较尿蛋白量的变化 见表4。观察开始时在尿蛋白量相对一致的基础上，探讨低蛋白饮

　　食减少尿蛋白的效果。结果，观察开始时尿蛋白在5.0 gd 以上和2.0~5.0 gd 的患者， 观察结束时的尿蛋白量、 观 表4 106例患者尿蛋白量的变化 察期间的最小尿蛋白量、从观察开始到结束时的尿蛋白量的变化率、观察开始时尿蛋白量与最小尿蛋白量间的变化率在DPI不同的3组间差异无显著性意义。

　　另外，观察开始时尿蛋白在5.9 gd 以上的患者中，DPI在0.7~0.9 g(kg•d)和DPI在0.9 g(kg•d)以上的患者，与观察开始时比较结束时尿蛋白减少，差异有显著统计学意义(P0.01)。

　　以上表明，在观察开始时尿蛋白量相对一致的基础上，不管是否比较好地遵守了低蛋白饮食，尿蛋白减少幅度的差异没有显著意义。

　　2.5 尿蛋白量减少率与D-Ccr的关系 从不同的DPI探讨观察期间尿蛋白减少率与抑制肾功能减退的关系，结果发现，观察开始时尿蛋白量在5.0 gd 以上的49例患者中，有17例DPI在0.7~0.9 g(kg•d)，该17例观察开始时尿蛋白量与最小尿蛋白量间的变化率和D=Ccr之间呈负相关(r=-0.71，P0.01)，有22例DPI在0.9 g(kg•d)以上，该22例观察开始时尿蛋白量与最小尿蛋白量间的变化率和D-Ccr之间也呈负相关(r=-0.59，P0.01)。

　　观察开始时的尿蛋白量在2.0~5.0 gd 的37例患者中，DPI在0.7~0.9 g(kg•d)的14例同样呈负相关(r=-0.75，P0.01)。

　　观察开始时尿蛋白量在5.0 gd 以上的49例和尿蛋白量在2.0~5.0 gd 的37例患者也同样呈负相关(r=-0.49，-0.48;P0.01)。

　　以上表明，与DPI无关，观察开始时尿蛋白量与观察期间最小尿蛋白量之间的变化率和D-Ccr具有负相关关系。

　　3 讨论

　　为了观察低蛋白饮食对肾功能减退的抑制效果，有必要统一观察对象肾脏疾患的种类、肾脏功能状态、食盐的摄取量、是否应用降血压药物及降压药物的种类、尿蛋白量等因素。本文由于是回顾性研究，所以以上各因素并不统一，因而不排除这些因素会对观察结果有影响。

　　本研究观察开始时全部病例Ccr均在45 mlmin 以下，三组之间Ccr差异显著，蛋白质的处方指示量并没有因为肾功能的差异而有所不同，但从实际蛋白摄入量来看，随着Ccr增高，DPI有增加的倾向。在自然状态下,糖尿病肾病肾功能减退呈直线下降的过程,不能认为观察开始时三组间肾功能的差异会给观察结果带来很大影响。

　　Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组比较，提示肾功能减退被抑制，但Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组比较，观察期间收缩期血压、钠排泄量、尿蛋白水平呈现低值，因此可能是这些因素起到相加作用抑制了肾功能的减退。

　　本研究发现钠排泄量和由尿液中计算出的实际蛋白摄入量之间呈有意义的正相关,推测观察对象做到了同步实行低盐和低蛋白饮食。限制食盐可以降低血压，增强降压药物的疗效，减少尿蛋白[4]。因此不能否认，与Ⅱ、Ⅲ组比较，Ⅰ组肾功能减退得到抑制，与低蛋白饮食的同时食盐摄入也得到良好控制有关。由于本研究是回顾性研究，故探讨低蛋白或者低盐的单独效果应是有局限性的，不过我们认为即使是前瞻性研究,由于限制了蛋白的摄入，尿中钠的排泄量也会减少，所以在考察低蛋白饮食对肾功能减退的抑制作用同时也应该考虑低钠在其中所起的作用。

　　在糖尿病肾病的进程过程中，蛋白尿是重要因素[1]。本研究结果显示，在尿蛋白水平相对一致的对象中，没有看到由于低蛋白水平的不同而带来的对肾功能减退的抑制有明显的差异。在Ⅰa，Ⅱa，Ⅲa之间，Ⅰb，Ⅱb，Ⅲb之间，Ⅰc，Ⅱc，Ⅲc之间收缩期血压、舒张期血压、钠排泄量也没有看到差异，因而可以除外这些因素的影响。而另一方面，在Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc之间，Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc之间，Ⅲa，Ⅲb，Ⅲc之间，与低蛋白水平上的差异也无关，说明尿蛋白水平对肾功能减退有重要影响。

　　目前，有关肾功能减退和尿蛋白水平关联方面的研究还比较少。椎贝达夫等[5]研究认为，在糖尿病肾病肾功能不全期血压得到良好控制的前提下，实行低蛋白质饮食对肾功能的减退无抑制作用,而尿蛋白水平对肾功能的减退有影响。另一方面，Kasiske等[6]对23项研究的荟萃分析认为，与低蛋白饮食对肾功能减退的抑制作用相反，尿蛋白水平对此无影响。本研究由于是在尿蛋白水平相对一致的对象中从统计学角度分析低蛋白饮食对肾功能的影响，各组中患者的人数可能少些，但结果表明与饮食中低蛋白的水平无关。表明今后在评价低蛋白饮食对糖尿病肾病肾功能减退的影响时，应该考虑到尿蛋白水平在其中发挥的作用。

　　低蛋白主要通过改善肾脏血流动力学，减少肾小球滤过率和肾血流量来减少尿蛋白[7]，低蛋白饮食减少尿蛋白的作用可以因为与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEA)并用得到加强[8]。本组对观察开始时尿蛋白水平相对一致(5.0 gd 以上，2.0~5.0 gd)的患者按照不同的DPI进行分组，分别调查了尿蛋白量的变化，结果发现，DPI少的患者尿蛋白减少程度与DPI多的患者之间差异无显著性意义，因为本研究没有做到将钠摄取量、血压、是否应用ACEA等因素统一化，所以不能从这一结果否认低蛋白饮食对减少尿蛋白的作用。由于低蛋白引起的血流动力学变化在个体上有差异[9]，可能低蛋白饮食对减少尿蛋白的作用也存在个体差异，今后有必要探讨在DPI少的患者，实行何种水平的蛋白质饮食可以发挥减少尿蛋白的效果。

　　关于低蛋白饮食持续时间和尿蛋白水平的推移的关系的研究报告结果不一，根据Modification of Diet in Renal Disease(MDRD)[10]的研究，开始低蛋白饮食后4~12个月，尿蛋白减少，而至36个月没有减少;椎贝达夫等[11]研究认为，尿蛋白在开始低蛋白饮食后12个月没有减少，而在24个月后减少。如果是血流动力学介导的作用占主导地位的话,应该从开始低蛋白饮食的早期尿蛋白就应该减少，而且因为是急性肾内血流动力学改变[12]，所以这种作用也不一定能持续很长时间。本研究的观察时间比较长,尿蛋白减少的原因还应该考虑低蛋白饮食以外的其他因素的存在。

　　研究显示，蛋白尿与血压呈正相关，其中收缩压关系更为密切[1]，控制血压是减少尿蛋白的重要手段。ACEI与其他降压药物通过降低血压来减少尿蛋白不同，它的降尿蛋白作用与血压无关[7]，在同等的降压水平，ACEI具有更大的降尿蛋白作用[13]，Lewis等[14]研究发现，通过应用ACEI将平均动脉压维持在92 mmHg 以下，可以抑制肾功能减退和减少尿蛋白。在本研究，观察期间的平均动脉压，Ⅰ组为97 mmHg，Ⅱ组102 mmHg，Ⅲ组102 mmHg，三组平均动脉压水平基本相当，不足以使尿蛋白的减少有明显差异，但是由于Ⅲ组应用ACEI(或ARB)的比例高于其他两组，可能增强了Ⅲ组减少尿蛋白的作用。

　　本组结果表明 ，观察期间尿蛋白减少率和Ccr减退速度具有负相关关系，即与DPI无关，与观察开始时比较，尿蛋白量减少的越多，越能抑制肾功能减退的速度。尿蛋白是影响糖尿病肾病患者的可逆转的危险因素[15]，将尿蛋白控制在1.0 gd 以下，可以使肾小球、肾小管和间质病理改变处于较轻的阶段[1]。虽然低蛋白饮食是值得期待的减少尿蛋白的方法之一，但是通过控制血压减少尿蛋白更为重要[3，13]。今后研究开发直接减少尿蛋白本身的新的治疗方法是很有必要的。低蛋白饮食究竟对糖尿病肾病肾功能有何种程度的保护作用，低蛋白饮食和尿蛋白水平、降压治疗以及其他药物治疗方法之间有何种关联，今后有必要进一步研究。

　　总之，临床期2型糖尿病肾病肾功能不全，与饮食中低蛋白的水平无关，尿蛋白水平和尿蛋白的减少率对肾功能减退有重要影响。今后在评价低蛋白饮食对糖尿病肾病肾功能的影响时，有必要考察尿蛋白在其中的作用。

　　【参考文献】

　　[ 1] 周建辉，陈香美，谢院生，等.糖尿病肾病不同程度蛋白尿的相关因素分析及随访[J].中华肾脏病杂志，2005，21(5)：251-255.

　　[ 2] Alberiti KG，Zimmet PZ.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1： diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consulation [J].Diabet Med，1998，15：539-553.

　　[ 3] Maroni BJ，Steinman TI ，Mitch WE.A method for estimating nitrogen intake of patients with chronic renal failure[J].Kidney Int，1985，27：58-65.

　　[ 4] Weir MR，Dworkin LD. Antihypertensive drugs， dietarysalt，and renal protection：hov low should you go and with which therapy[J]?Am J kidney Dis， 1998，32：1-22.

　　[ 5] 椎贝达夫，大和田章，羽田俊彦.NIDDMにょゐ慢性肾不全(CRF)进行に对すゐ低蛋白食(LPD)の长期效果[J].糖尿病(Suppl 1)，1997，40：391.

　　[ 6] Kasiske BL，Lakatut JDA，Ma JZ，et al. A metaanalysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function[J].Am J Kidney Dis，1998，31：954-961.

　　[ 7] 郑法雷，章友康，陈香美，等， 肾脏病临床与进展[M].北京：人民军医出版社，2005：341-345.

　　[ 8] Gansevoort RT，De Jong DZ and PE. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibition and a low-protein diet in human renal disease[J].Nephrol Dial Transplant，1995，10：497-504.

　　[ 9] EI Nahas AM，Masters-Thomas A，Brady SA，et al.Selective effect of low protein diets in chronic renal diseases[J].BMJ，1984，289：1337-1341.

　　[10] Modification of Diet in Renal Disease Study Group.Effects of dietary protein restriction on the progression of moderate renal disease in the modification of diet in renal disease study[J].J Am Soc Nephrol ，1996，7：2616-2626.

　　[11] 椎贝达夫，大和田章，羽田俊彦.ィンスリン非依存性糖尿病にもどく肾不全に对すゐ低蛋白食疗法[J].茨农医志,1994,775-79.

　　[12] 张宝生，徐延光，卢 军，等.低剂量雷米普利对2型糖尿病肾病患者尿蛋白的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7(9)532-534.

　　[13] Weidmann P, Schneider M, Bohlen L. Therapeutic efficacy of different antihypertensive drugs in human diabetic nephropathy：an updated meta-analysis[J].Nephrol Dial Transplant,1995,1039-45.

　　[14] Lvewis JB, Berl T, Bain RP, et al.The Collaborative Study Group.Effect of intensive blood pressure control on the course of type l diabetic nephropathy[J].Am J Kidney Dis,1999,34809-819.

　　[15] Jude EB,Anderson SG,Cruickshank JK,et al. Natural histosy and prognostic factors of diabetic nephropathy in type 2[J].Q J Med，2002，95：371-377.