血浆同型半胱氨酸水平与糖尿病肾病的关系及叶酸、甲钴胺干预

　　作者：魏长顺,杨立勇,严孙杰,赵淑好　　作者单位：福建医科大学 附属第一医院内分泌科，福州

　　【摘要】目的探讨血浆同型半胱氨酸(Hcy)与糖尿病肾病(DN)的关系，观察甲钴胺、叶酸治疗对2型糖尿病(T2DM)患者血浆Hcy水平的干预作用及意义。 方法 (1)DN与血浆Hcy水平的关系研究：对照组30例;T2DM患者60例(其中DN组20例，非DN组40例)。测定血脂、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、Hcy、尿白蛋白等，Hcy采用荧光免疫偏振法测定。采用Logistic回归模型筛选DN危险因素。(2)甲钴胺、叶酸治疗对T2DM患者血浆Hcy水平的影响：T2DM患者80例，随机分为4组，对照组20例，未予干预;叶酸组20例，予叶酸5 mg口服，每日1次;甲钴胺组20例，予甲钴胺500 μg口服，每日3次;叶酸+甲钴胺组20例，予上述剂量的叶酸和甲钴胺联合服用。干预时间均为8周。 结果 (1)血浆Hcy水平非DN组和DN组均高于对照组(P<0.01)，且DN组高于非DN组(P<0.05)。(2)收缩压、Hcy是DN的独立危险因素。(3)T2DM患者血浆Hcy与维生素B12呈显著负相关(P<0.05)。(4)叶酸组、甲钴胺组、叶酸+甲钴胺组血浆Hcy水平较干预前均显著下降(P<0.05)，而对照组则无明显变化。比较各干预组治疗后血浆Hcy水平，差别均无统计学意义。 结论 (1)Hcy可能是DN的独立危险因素，参与DN的发生发展。(2)叶酸治疗、甲钴胺治疗及叶酸与甲钴胺联合治疗均可降低DM患者血中Hcy水平。

　　【关键词】 同型半胱氨酸,叶酸,糖尿病,2型,糖尿病肾病,维生素B12

　　糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是终末期肾病的主要病因，也是糖尿病(diabetesmellitus, DM)的主要并发症和死亡原因，其发病除与高血糖、血脂紊乱、高血压及血液流变学改变等有关外，还可能与同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)相关。已知叶酸、甲钴胺(即甲基维生素B12)分别为Hcy代谢过程中一碳单位的载体、胱硫醚合成酶及蛋氨酸合成酶的辅酶，这些维生素的缺乏势必导致血浆Hcy水平升高[1]。因此，加强对血浆Hcy水平的控制对于预防或延缓DM慢性血管病变的发生、发展可能具有重要价值。本课题研究DN与血浆Hcy水平的关系，并探讨叶酸和甲钴胺治疗对2型DM(T2DM)血浆Hcy水平的影响，以期为DM并发症的防治提供参考。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象和分组

　　1.1.1 DN与血浆Hcy水平的关系研究 选择2006年3月-2007年3月住院的T2DM患者60例，其中DN组20例，非DN组40例。另外收集体检健康者30例作为对照组。

　　1.1.2 T2DM患者血浆Hcy水平的干预研究 选择同期在内分泌科门诊就诊的T2DM患者80例，随机分为4组，其中对照组20例，未予干预;叶酸组20例，予叶酸5 mg口服，每日1次;甲钴胺组20例，予甲钴胺500 μg口服，每日3次;叶酸+甲钴胺组20例，予叶酸5 mg口服，每日1次，同时予甲钴胺500 μg口服，每日3次。干预时间均为8周。检测用药前后空腹血浆Hcy、维生素B12(VitB12)及叶酸水平。

　　1.1.3 诊断标准 DM诊断标准参考文献[2];DN诊断标准为尿微量白蛋白排泄量>30 mg/24 h，或24 h尿蛋白定量>0.5 g[3]。除外DM急性并发症、其他泌尿系疾病、急慢性胃肠道疾病、恶性贫血等。

　　1.2 方法 抽取受检对象清晨空腹肘静脉血3 mL，2 h内分离血清，离心5 min,3 000 r/min,并置-20 ℃冰箱中保存，用于血浆Hcy、叶酸、 VitB12的测定。其中叶酸(南东方制药厂)及VitB12(卫材中国药业有限公司)采用双标记放免法测定，试剂盒购于天津协和科技有限公司;Hcy测定采用荧光偏振免疫分析法，采用美国雅培公司的AXSYM系统，试剂购自于美国雅培公司;空腹血糖(FBG)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、总胆固醇(TCHO)和甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿白蛋白等均用全自动生化分析仪(日立7170A)进行测定。各标本的测定均严格按试剂盒说明操作。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计分析。符合正态分布及方差齐性的数据用x±s表示，组间差异分析采用t检验或方差分析，组间两两比较采用LSD法。非正态分布及方差不齐的计量资料，以中位数(四分位距)表示，组间比较采用KruskalWallis H或MannWhitney U非参数检验。Hcy与其他参数间相关关系采用Spearman相关性分析。DN危险因素分析：以是否发生DN为二分类因变量，以Hcy、SBP、DBP、TCHO、TG、HDL、LDL、APOA1、APOB、病程为自变量，进行Logistic逐步回归分析。

　　2 结 果

　　2.1 DN与血浆Hcy水平的关系

　　2.1.1 各观察组相关资料比较 组间比较显示，血浆Hcy水平DN组、非DN组均明显高于对照组(P<0.05)，且DN组高于非DN组(P<0.05，表1)。

　　2.1.2 DN与血浆Hcy等相关参数的关系 Logistic逐步回归分析显示，SBP、Hcy是DN的独立危险因素。

　　2.2 T2DM患者血浆Hcy水平的干预研究

　　2.2.1 各组干预前相关资料比较 各组干预前年龄、SBP、DBP、血脂、叶酸、Hcy、VitB12等差别无统计学意义，具有较好的可比性。干预前血浆Hcy水平与VitB12、叶酸均呈负相关，其中Hcy与VitB12差别具有统计学意义(P<0.05)，而与叶酸的差别无统计学意义。 各观察组相关资料比较表2 DN危险因素的Logistic回归分析 用药前各干预组一般临床资料及生化指标比较

　　2.2.2 各组干预前后血浆Hcy、叶酸和VitB12水平的变化 对照组干预前后Hcy、VitB12和叶酸均无明显变化;叶酸组、甲钴胺组和叶酸+甲钴胺组干预后，血浆中相应的干预药物的浓度升高，而Hcy水平下降，与干预前比较，差别均具有统计学意义(P<0.01)，与对照组比较，差别也具有统计学意义(P<0.05);而各干预组之间比较，差别则无统计学意义，但有逐步升高的趋势。糖尿病各干预组治疗前后血浆Hcy水平的改变

　　3 讨 论

　　研究表明，血浆Hcy水平升高可引起动脉粥样硬化、心肌梗死、脑血管病、外周血管病等多种疾病，是血管性疾病的独立危险因子[45]。文献显示，DM患者血浆Hcy水平显著高于正常人，且Hcy水平与DM患者的大血管病变关系密切[67];Luis等报道，DN患者血浆Hcy水平明显高于非DN患者[8]。此外，有学者认为Hcy是独立于高血压、DM、蛋白摄入和肾功能之外的影响尿蛋白排泄率的因素[910]。本研究分析了对照组、非DN组及DN组血浆的Hcy水平，显示对照组、非DN组、DN组间的Hcy水平依次升高，结合逐步回归分析显示，Hcy、SBP可作为DN的独立危险因素，提示干预血浆Hcy水平可能有助于DN的防治。

　　本研究亦探讨了干预血浆Hcy水平的方法，发现干预前血浆高Hcy水平与甲钴胺、叶酸呈负相关，提示DM患者血中叶酸、甲钴胺浓度升高有可能使血中的Hcy水平下降。甲钴胺和叶酸的干预实验进一步表明，叶酸与甲钴胺无论是单用还是联合应用都可降低血浆Hcy水平。Koyama等曾报道，对血液透析的患者分别给予叶酸15 mg/d或叶酸(15 mg/d)+甲钻胺组(500 μg/d)治疗，3周后，叶酸组Hcy仅下降17.3%，添加甲钻胺组Hcy下降高达57.4%，表明叶酸联合甲钻胺是降低Hcy的最有效方法[11]。笔者比较各干预组的Hcy下降值，结果显示，叶酸与甲钴胺联合治疗组与单用叶酸或甲钴胺组之间差别无统计学意义。是否需要调整干预时间和剂量尚须探讨。

　　目前尚无有关降低Hcy对DM患者慢性并发症影响的长期、大规模临床研究，补充叶酸与甲钴胺后的远期效果如何等尚需更大规模前瞻性的研究进一步论证。

　　【参考文献】

　　1] Selhub J,Jacques PF,Wilson PWF, et al. Vitamin status and intake as primary determinants of homocysteinemia in an elderly population[J]. JAMA, 1993, 270(22):26932698.

　　[2] World Health Organization.Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO Consultation. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999.

　　[3] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2005:10331034.

　　[4] Humphrey L L,Fu R,Rogers K, et al. Homocysteine level and coronary heart disease incidence: a systematic review and metaanalysis[J]. Mayo Clin Proc, 2008,83(11):12031212.

　　[5] Rudy A,Kowalska I,Straczkowski M, et al. Homocysteine concentrations and vascular complications in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Metab, 2005,31(2):112117.

　　[6] Signorello M G,Viviani G L,Armani U, et al. Homocysteine, reactive oxygen species and nitric oxide in type 2 diabetes mellitus[J]. Thromb Res, 2007,120(4):607613.

　　[7] Gu W,Lu J,Yang G,Dou J, et al. Plasma homocysteine thiolactone associated with risk of macrovasculopathy in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Adv Ther, 2008,25(9):914924.

　　[8] Luis D A,Fernandez N,Arranz M L, et al. Total homocysteine levels relation with chronic complications of diabetes, body composition, and other cardiovascular risk factors in a population of patients with diabetes mellitus type 2[J]. Diabetes Complications, 2005,19(1):4246.

　　[9] Jager A,Kostense P J,Nijpels G, et al. Serum homocysteine levels are associated with the development of (micro)albuminuria[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2001,21(1):7481.

　　[10] Stehouwer C D,Gall M A,Hougaard P, et al. Plasma homocysteine concentration predicts mortality in noninsulindependengt diabetic patients with and without albuminuria[J]. Kidney Int, 1999,55(1):308314.

　　[11] Koyama K,Usami T,Takeuchi O, et al. Efficacy of methylcobalamin on lowering total homocysteine plasma concentrations in haemodialysis patients receiving highdose folic acid supplementation[J]. Nephrol Dial Transplant, 2002,17(5):916922.