直肠小细胞内分泌癌的诊治
发表时间：2011-06-20 浏览次数：423次
作者：欧阳可鉴
【摘要】目的：提高对直肠小细胞内分泌癌的认识。方法：回顾性分析2005年后收治3例直肠小细胞内分泌癌的临床资料，总结该病的诊断和治疗。
关键字：小细胞、内分泌
结论：直肠小细胞内分泌癌临床表现不典型，预后差，手术切除范围根据其浸润范围、有无周围淋巴结转移和远处脏器转移等情况采用个体化治疗方案。早发现、早诊断和早治疗是进一步提高患者生存率的关键。
直肠神经内分泌癌属胃肠道类癌，通过组织学和免疫组织化学方法将肿癌分为小细胞癌和大细胞神经内分泌肿瘤。直肠小细胞神经内分泌癌临床上少见，为深入了解，探讨本病，现将本院2005年经来收治的3例直肠小细胞神经内分泌癌资料作回顾性分析和讨论。
1. 临床资料
本组3例中男性1例，女性2例，年龄55～73岁，无腹部不适症状，均出现便血为就诊症状，病程3周-3月，入院均行结肠镜检查发现病变部位;病理诊断为癌变并行直肠癌手术治疗。
2. 结果：
3例病人术前诊断腺癌，术后肿物组织学和免疫组化有2例为直肠小细胞神经内分泌癌，1例低分化腺癌合并小细胞神经内泌癌。3例肿物均浸润肠壁全层，其中1例淋巴结无转移，1例出现肠周淋巴结转移，另1例出现肠周淋巴转移合并肝转移。3例病人术后随诊，2例分别于术后化疗6月及10月死亡，另1例术后随诊至今生存13月。
具体资料如表所示：
病例
性别/年龄
症状
体征
肠镜
OR
术后病理
预后
1
女/57岁
便血3周，大便变细,里急后重
截石位距肛门6.5cm可及硬结，表面不平，活动度差，指套血染，腹部体征无异常
距肛门6.5cm处直肠粘膜见帽状隆起约3.5×3 cm，表面不平，占肠腔1/3，活检病理诊断腺癌
直肠癌根治(Dixmon)
肿物侵及肠壁全层，无淋巴结转移，属B期。
① CgA (-),SYN部分(+), 特殊染色AB(-)，NSE (+)，符合内分泌癌
② NSE(-), CgA (-), SYN (-)，特殊染色AB(+) 符合低分化腺癌
存活，随诊13月
2
男/73岁
便血伴肛门疼痛1月
距肛门7cm处直肠指检可及硬块，表面不平，腹部体征无异常
距肛门7cm处可见溃疡型肿物，长约5cm，环绕肠腔一周，活检病理诊断腺癌
直肠癌姑息切除(Dixmon)
肿物侵及肠壁全层，肝脏见转移瘤，淋巴结转移(5/16)，属D期。CgA(+), SYN (-), NSE (+)
死亡，生存6月
3
女/55岁
便血,伴里急后重，大便变细3月
直肠粘膜距肛门4cm，可见约2×3cm肿物，活动度差，无压痛，表面不平，指套血染
距肛门4cm直肠粘膜可见隆起约3×3cm，表面不平，环绕肠壁3/4，活检病理诊断腺癌
直肠癌根治(Miles)
肿物侵及肠壁全层，淋巴结转移(2/18)，属C1期。CgA (+), SYN (+), NSE (+), 特殊染色AB(-)
死亡，生存10月
3. 讨论
直肠小细胞神经内泌癌属胃肠道类癌，临床上少见，症状多不典型，与一般结直肠肿瘤无明显差异，如便血、里急后重、大便形态改变等。其发病率占直肠肿瘤的0.14%～1.3%【1】。胃肠道类癌来自胃肠神经内分泌细胞-肠嗜铬细胞(Kultschitsky)，此类细胞具有摄取前体及脱羧功能，形态上为锥形胞体，有胞浆突出，电镜下有单层膜包绕的分泌颗粒，即神经内分泌颗粒。病理上根据癌细胞对银染色反应的差异，可将类癌分为亲银性及非亲银性【2】。亲银性者可产生生物活性胺类，临床上出现面部潮红、支气管痉挛、腹痛、腹泻、心悸等类癌综合症。直肠胚胎发育来源于后肠，后肠来源的类癌细胞多属于非亲银性，不产生或少产生5-HT等物质，帮直肠小细胞神经内分泌癌极少可不出现类癌综合症。
直肠指诊在直肠肿物的诊中占有重要地位，本组所有病例均可通过直肠指诊触及肿块。通过指检可以了解肿块的大小、质地、活动度和粘膜是否完整。有些直肠神经内分泌癌呈溃疡、息肉或菜花状肿块。直肠指诊和肠镜检查是诊断直肠肿瘤最简单有效的方法。由于直肠神经内分泌癌位于粘膜下，常常一次活检测能取到肿瘤组织，因此需要多次及深挖式活检才能确诊。内镜活检标本除常规HE染色外，对可疑病变应加以嗜银染色，改良Grimdidus嗜银染色是诊断神经内分泌癌简易且有效方法，而免疫组化可进一步辩明细胞浆内的神经内分泌颗粒及分化状态，实为确诊神经内分化癌的可靠方法。直肠小细胞神经内分泌癌在镜下结构、细胞形态及免疫组化特征方面需与小细胞恶性淋巴瘤、低分化腺癌、内癌相鉴别;在目前神经内分泌癌常用的标记物有：NSE、CgA、SYN等;诊断标准为两种以上抗体为阳性。
本病的确诊靠病理切片检查。需要指出的是，直肠神经内分泌癌有同时性和异时性多发病变的特点，可以单发也可以多发或伴其他恶性肿瘤的发病率高达46%【3】。故对神经内分泌癌病人应做详细的全身检查，以便及时发现可能并存的肿瘤，谨防漏诊。
直肠小细胞神经内分泌癌恶性度高，侵袭性强，预后差，故病理学特性和病程的进展是决定预后的主要依据。手术治疗仍为主要治疗手段，根据病理结果化疗、放疗及对症治疗。手术的方式应按直肠癌的标准行根治性手术。有报道提出术前内镜超声检查能有效评估神经内分泌癌的浸润深度及有否淋巴结转移，从而帮助确定手术方式和范围。原丽莉等人【4】认为，放大变焦结肠镜结合超声微探头能大大提高直肠神经内分泌癌的诊断;而化疗敏感性欠佳。
直肠小细胞神经内分泌癌恶性度高，6月、1年、2年、3年、5年生存率为58%、46%、26%、13%、6%【5】。早发现、早诊断、早根治性治疗是提高直肠小细胞神经内分泌癌治愈率、提高患者生存率的关键。
参考文献
【1】 Maggard MA,O,Connell JB,Ko CY.Updated population-based review of carcinoid tumors 【J】. Ann Surg，2004，240(1)：117-122.
【2】 Son HY , Ra SW , Jeong jo ,et al. Primary carcinoid tumor of the bilateral testis associated with carcinoid syndrome. Int J Urol, 2004, 11(1):1041-1043.
【3】 Soblom.SM. Clinical presentation and prognosis of gastrointestical Carcinoid tumors.Scamd J Gastroenterology,1988,23(3):779-787
【4】 原丽莉，刘变英，陈星。放大变焦结肠镜结合超声微探头诊断直肠类癌。中国药物与临床，2006，6(7)：536-537
【5】 马向涛，付静，余力伟等。直肠小细胞神经内分泌癌二例与文献复习。中华消化杂志。2006年5月第26卷第5期(349-350)
【6】 男性结直肠肿瘤危险与慢性炎症独立相关.现代医院，2007年,7(10):49.
