经桡动脉穿刺行冠脉动脉介入在糖尿病及非糖尿病患者中应用对比研究

作者：吕国菊 林祖近 陈婉斐 应俊杰作者单位：318000 浙江省台州市中心医院心内科　 【摘要】目的 比较经桡动脉途径行冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG）和经皮冠状动脉支架植入术（coronary stent implantation ，CSI）在糖尿病及非糖尿病患者中成功率、安全性等。 方法 对2005 年12月至2007 年6月共320例患者，分糖尿病及非糖尿病组，经桡动脉途径分别行CAG 和（或）SCI术 ，比较在桡动脉穿剌成功率、并发症发生率、手术操作时间等方面的差异。结果 糖尿病组及非糖尿病组在CAG时血管穿剌时间、穿剌成功率、严重桡动脉痉挛率、X线曝光时间、造影成功率方面均无显著性差异；而在CSI 时，2组在X线曝光时间、支架植入成功率、钢丝支撑力不够发生率、需大号鞘管完成对吻技术发生率方面有显著性差异，但并发症发生率无差异。结论 糖尿病及非糖尿病患者经桡动脉途径较安全，糖尿病组因病变较复杂，支架成功率相对较低。 【关键词】  桡动脉 冠状动脉造影 支架　　【Abstract】  Objective  To evaluate the clinical applicaton of transradial approach for coronary angiography and coronary stent implantation on Diabetic Patients and Non-diabetic Patients. Methods  320 Diabetic patients and non-diabetic patients were taken CAG (R group, n=294) or CSI (F group, n=288) ,the success rates of arterial puncture ,the rate of complications, the time of operation were compared. Results  There were no remarkable differences in the time of arterial puncture ,the successful rate of radial artery puncture, X -ray irradiation time , the rate of serious radial artery spasm in the CAG group (P>0.05) .While in the CSI group , X -ray irradiation time , the successful rate of puncture, the rate of insufficient steel-wire supporting power, the incidence rate of large size sheathing canal for kissing crash all were significant difference. But the complications had no difference. Conclusions  The radial artery approach for coronary angiography and coronary stent implantation are safe and feasible for diabetic patients and non-diabetic patients. But in diabetic patients, because the coronary diseases are complicated, the successful rate of stent implantation is lower .　　【Key words】  Radial artery  Coronary angiography  Stent    　　　　近年来，随着操作技术的成熟以及患者对术后舒适度要求的提高，经皮冠状动脉造影术（CAG）和冠脉支架植入术（CSI）在临床上得到越来越广泛的应用。作者通过比较在糖尿病组及非糖尿病组患者中的穿剌成功率、并发症发生率、手术操作时间等方面的差异，探索今后在不同患者间选择理想的手术途径。　　1  临床资料　　1.1  一般资料 　　选择2005 年12 月至2007年6月经桡动脉径路行CAG及CSI患者共320 例，其中糖尿病组128例，男86例，女42例；非糖尿病组192例，男101例，女91例。年龄39～78（60.5±7.4）岁。糖尿病组CAG43例，CSI 85例；非糖尿病组CAG58例，CSI 134例。两组患者术前常规行Allen 试验，均阳性,试验阴性者排除本研究。查肝、肾功能，电解质和血、尿常规，并排除肾功能不全者。　　1.2  方法 　　患者平卧位，右手臂自然伸直与躯体成45°夹角，由托架托住，将腕部稍垫起以利穿刺，消毒手掌至肘关节，穿刺点选择桡动脉搏动最强部位，一般取腕横纹近段2～3 cm 处。以2%利多卡因0.5～1ml局部麻醉后，采用Seldinger 技术穿刺进针, 见鲜红色血液从针尾涌出后, 插入导引钢丝(有阻力时不可插入, 以免穿透动脉), 拔出穿刺针, 经导丝导入5F或6F桡动脉鞘,经鞘内注入肝素5000U、硝酸甘油200μg。用造影导管行冠脉造影，术中出现血管痉挛者，经造影管再次推注硝酸甘油200μg，必要时予异搏定2mg推注。所有冠脉植入支架患者，术中追加肝素3000U，术毕拔除鞘管，以3cm×4cm消毒纱布卷压迫，弹力绷带加压包扎；3h 松绷带，6 h 去除绷带。术后1 h 可下床活动。两组患者术后1周均常规应用阿司匹林片100mg/d及波立维75mg/d；支架植入患者按相关要求用药。经桡动脉穿剌失败者改经股动脉途径穿剌进行冠脉介入诊疗操作。

1.3  观察指标 　　冠状动脉造影术中穿剌时间、穿剌成功率、X 线曝光时间、造影成功率、前臂并发症发生率；支架植入术中上述指标及支架植入成功率、Guaiding支撑力不够发生率、需大号鞘管完成对吻技术发生率。　　1.4  统计学处理

　　统计资料用SPSS 10.0软件 分析, 结果采用均数±标准差(x±s)表示，多组均数间的比较采用方差分析，两组均数间的比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  冠状动脉造影组结果  　　

　　糖尿病组43例中有3 例因穿刺失败,1例造影过程中发生桡动脉严重痉挛,改为经股动脉途径造影,穿刺成功率93.0%, 造影成功率90.7%。非糖尿病组58例中有2例穿刺失败，2例造影过程中发生桡动脉严重痉挛，改为经股动脉途径造影, 穿刺成功率96.6%, 造影成功率93.1%。两组在血管穿刺时间、穿刺成功率、严重桡动脉痉挛率、X线曝光时间、造影成功率及前臂并发症发生率方面均无显著性差异(P>0.05) ,见表1。表1  糖尿病组及非糖尿病组冠脉造影结果的比较(略)

　　2.2  支架植入组结果

　　糖尿病组85例中有4例因穿刺失败及2例桡动脉严重痉挛改为经股动脉途径，另因冠状动脉严重病变，Guaiding支撑力不够而导引钢丝或支架难以通过冠脉狭窄病变而改股动脉途径行支架植入8例，需要大号鞘管才能完成对吻球囊技术而改股动脉穿剌2例，最终支架植入成功率为83.5%，X线曝光时间为(25.2±8.1)s；而非糖尿病组134 例中有5例因穿刺失败及6例桡动脉严重痉挛改为经股动脉途径，另因冠状动脉严重病变，Guaiding支撑力不佳，导引钢丝或支架难以通过冠脉狭窄病变而改股动脉途径行支架植入者3例，最终支架植入成功率为89.6%，X线曝光时间为(17.4±12.0)s；两组在Guaiding支撑力不够而改股动脉途径、支架植入成功率及X线曝光时间存在显著性差异(P<0.01), 而在血管穿刺时间、穿刺成功率、严重桡动脉痉挛率方无显著性差异，见表2。表2  糖尿病组及非糖尿病组冠脉支架植入结果的比较(略)

　　3  讨论    　　经桡动脉途径行冠状动脉造影术(CAG)是1989 年由加拿大医生Campeau 首先报道［１］，随后荷兰医生Kiemenij 报道经桡动脉途径行CAG和支架植入术［2，3］。此后，经桡动脉途径在法国、加拿大、日本等应用发展较快。由于经桡动脉途径有较多优点，我国自1997 年亦逐步开展经桡动脉途径行PCI，近年发展较快。其优点：（１）桡动脉位置表浅，管径细，易于压迫，出血容易控制，不影响抗凝或溶栓药物的使用［4］；其附近无重要的血管和神经走行，不易发生血管神经损伤。术前Allen 试验正常者即使桡动脉闭塞也不会发生手部缺血，因此该途径血管并发症少；（２）在严重髂动脉、股动脉、腹主动脉粥样硬化、迂曲的患者有更高的手术成功率，更少的血管并发症；（３）不需暴露外生殖器，避免患者尴尬；术后不需严格制动、卧床，活动便利，避免腰腿痛不适、尿潴留、导尿，减轻患者痛苦，提高患者舒适度；（４）缩短住院时间，降低住院费用。桡动脉途径可使冠状动脉造影在门诊进行。但经桡动脉途径有桡动脉易发生痉挛，血管穿刺及导管操作难度相对较大的缺点，操作中要注意: (1) 在桡动脉旁进行局麻,避免刺伤桡动脉诱发痉挛,穿刺成功并插入短导丝后再次皮下充分麻醉；(2) 因桡动脉和穿刺针都很细小,血液外喷的力度和速度均较小,进退穿刺针的速度应缓慢；(3) 穿刺桡动脉成功的标志是动脉血随搏动从穿刺针喷出,如送入导引有阻力,可适当转动穿刺针或稍退或朝前进针后再试；(4) 造影时必须引导钢丝先行,遇阻力立即终止前行以免造成血管损伤,需轻柔操作,导管从主动脉撤出时最好也穿入导丝, 以减少对血管的刺激；(5)前臂血肿应积极加压压迫,注意手指末端的血供避免挤压综合征,如出现前臂挤压综合征立即手术切开减压；(6)作者认为右冠脉病变造影导管首选JR4,左冠脉病变首选JL3.5 较合适。造影导管及导引钢丝到达升主动脉后不要立即将导引钢丝退出,应继续推送至主动脉窦底并使其顶端弯起再将导管向下推送同时顺时针旋转导管,待导管顶端指向升主动脉左侧壁时再退出导引钢丝,过早退出导引钢丝、过度旋转都会使导管难以到位,需重新插入导引钢丝以展开导管。

本研究结果表明，糖尿病及非糖尿病患者中经桡动脉穿剌行冠脉介入诊疗操作，冠脉造影时在血管穿剌时间、穿剌成功率、X线曝光时间、严重桡动脉痉挛率、前臂血肿发生率等方面无显著性差异，安全，成功率高，是冠脉介入理想选择。而冠脉支架组结果表明，X线曝光时间、支架植入成功率、钢丝支撑力不够发生率、病变复杂需大号鞘管完成对吻技术而改股动脉途径发生率均有显著性差异，可能与糖尿病患者冠脉病变严重，操作难度较高有关，但因桡动脉途径并发症较少，桡动脉途径失败后改股动脉途径仍能继续手术，桡动脉穿剌途径仍不失为一种理想的选择途径。在本研究中无桡动脉闭塞发生，可能与术前严格Allen 试验筛选，术中应用足量肝素、规范操作，术后尽量缩减压迫时间和力度等因素有关。经桡动脉途径造影见冠脉病变严重，操作技术要求高、难度大的患者，可尽早改股动脉途径。

　　经桡动脉途径在糖尿病及非糖尿病患者中行CAG 和PCI 手术成功率高，操作便利，血管并发症少，能改善患者舒适度，缩短住院时间和减少费用，是安全、有效、方便可行的方法，易为广大医师和患者接受，值得推广应用。

【参考文献】  　　1 Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn , 1989 , 16 :3～7.

　　2 Kiemeneij F. Percutaneous radial artery approach for coronary stent implantation. Cathet Cardiovascular Diagn，1993，30 （3）：173～183.

　　3 Kiemeneij F. Percutaneous transradial artery Palmaz-Schutz coronary stent implantation：results of single-center feasibility study.Am Heart J，1995，130（1）：14～21.

　　4 Freed M， Grines C， Safian R D， et al. The new manual of interventional cardiology.Birmingham Michigan：PhysicianXs Press，2004.65～73.