超声检查结合甲状腺自身抗体水平诊断桥本甲状腺炎的价值

　　作者：刘荣桂，王正滨，王建红，于 宁，李 平，禹 静，赵 诚　 作者单位：266003 山东青岛，青岛大学医学院附属医院超声科

　　【摘要】 目的 探讨桥本甲状腺炎的二维及彩色多普勒超声诊断特征。方法 52例桥本甲状腺炎患者，二维超声观察甲状腺的大小、形态及内部回声变化， 彩色多普勒(CDFI)观察双侧甲状腺血流分布情况，并对甲状腺功能及自身抗体进行检测。结果 桥本甲状腺炎甲状腺实质回声降低，周围型10例(Ⅰ组，19.23%);散在型17例(Ⅱ组，32.69%);弥漫型25例(Ⅲ组，48.08%)。三组之间甲状腺大小差异无显著统计学意义(P>0.05),甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和微粒体抗体(ATPO)水平明显增高，但三组之间差异无显著统计学意义(P>0.05)。其中甲状腺功能亢进8例(15.38%)，甲状腺功能减低11 例(21.15%)，甲状腺功能正常33例(63.47%)，甲状腺功能减退型患者甲状腺前后径与TSH水平正相关(r=0.83, P=0.009)。结论 桥本甲状腺炎患者甲状腺实质回声不同程度的降低，甲减型患者甲状腺大小与TSH水平正相关，甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体水平明显高于正常，但与病情程度无关。超声对桥本甲状腺炎的诊断有着重要价值。

　　【关键词】 桥本甲状腺炎;超声;彩色多普勒;分型

　　[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of color Doppler ultrasonography in the Hashimoto's thyroiditis(HT).Methods Ultrasonoraphy was performed in 52 patients with HT confirmed by surgery or biopsy. The relationship between the sonographic characteristics and the levels of TG-Ab and ATPO was analyzed.Results Fifty-two patients with HT were divided into three groups according to the two dimensional ultrasonography and color Doppler imaging: group 1, peripheral hypoechoic type HT; group 2 , distributed hypoechoic HT; group 3 , diffused hypoechoic HT. The thickness of three groups had no difference(P>0.05).The level of TG-Ab and ATPO of HT was higher than the control group(P<0.05),but there was no difference in three groups(P>0.05).Conclusion Most HT lesions showed enlarged thickness and decreased intraecho and higher level of TG-Ab and ATPO. Ultrasound is helpful in diagnosis and classification for HT types.

　　[Key words] Hashimoto's thyroiditis ; ultrasound ; color Doppler sonography ; grouping

　　桥本甲状腺炎(HT)是比较常见的自身免疫性甲状腺疾病，也是非缺碘地区引起甲状腺肿的甲状腺功能减退的最常见原因。由于桥本甲状腺炎患者起病隐匿，多无明显自觉症状,病程长短不一,病情轻重不一,还可与其他甲状腺疾病并存,使其临床表现和声像图表现复杂多样，容易引起该病的误诊。本文总结和分析了桥本甲状腺炎患者甲状腺的声像图表现及分型，为临床诊断提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　本组52例桥本甲状腺炎患者，为2009 年3月—2010年6月在青岛大学医学院附属医院内分泌科门诊或住院患者，均经细胞学或病理学证实。男3例, 女49例;年龄6～72 岁, 平均(41.7±14.5)岁。其中8例伴甲状腺功能亢进，11例伴甲状腺功能减低，33例甲状腺功能正常。正常对照组30例, 男6 例, 女24 例;年龄33～54 岁, 平均(43.6±8.5)岁。均为体检正常的健康人, 无心、肝、肾等疾病, 无甲亢及其他甲状腺疾病。

　　1.2 方法

　　1.2.1 仪器与方法

　　使用GE LOGIQ9 型超声诊断仪, 探头频率7. 5～14 MHz。受检者取仰卧位,充分暴露颈前区,肩部垫高,先行横切从上到下扫查,对比甲状腺左、右叶及周围情况后,再行纵、横扫查,分别测量左、右叶前后径,观察腺体内部回声变化，彩色多普勒超声观察甲状腺内的血流分布情况。

　　1.2.2 甲状腺功能及自身抗体检测

　　受检者清晨空腹抽取静脉血, 分离血清, 当天对甲状腺功能及自身抗体进行检测。FT3、FT4、TSH、TPO - Ab、TGAb检测用罗氏2010电化学发光仪及配套试剂进行测定(注：TPO - Ab测定高限为600,结果 >600以600计算)。

　　1.3 统计学分析

　　全部数据以均数±标准差表示，组间均数比较采用方差分析和Student-t检验，由SPSS16.0软件统计处理。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 超声分型及表现

　　2.1.1 超声分型

　　(1)周围型(Ⅰ组)10例(19.23%)，甲状腺被膜下周围实质回声降低，中心部实质回声大致正常(图1)，CDFI示血流信号增多4例;(2)散在型(Ⅱ组)17例(32.69%)，甲状腺实质内见散在分布的点状、小片状低回声区，边界不清晰，无明显结节感(图2)，CDFI示血流信号增多7例;(3)弥漫型(Ⅲ组)25例(48.08%)，甲状腺体积增大，一般是对称性弥漫性肿大，边缘光滑整齐，甲状腺实质回声点增粗，回声弥漫性减低，内部并见网格样、条索状高回声(图3)，CDFI示血流信号增多15例。

　　2.1.2 超声表现

　　三组甲状腺双侧叶前后径大小差异无显著性(P>0.05)，但均较对照组增大(P<0.05)，见表1;甲状腺功能减退型患者甲状腺前后径与TSH水平正相关(r=0.83,P=0.009)。甲状腺腺体周围实质内散在分布小的低回声区，边界不清，中心实质大致正常　　图1 周围低回声型桥本甲状腺炎声像图甲状腺腺体实质内散在分布小的低回声区，边界不清图2 散在低回声型桥本甲状腺炎声像图甲状腺腺体实质弥漫性回声降低，并见条索状高回声图3 弥漫低回声型桥本甲状腺炎声像图表1 三组甲状腺双侧叶前后径与对照组比较

　　2.2 检验指标

　　52例患者甲状腺功能亢进8例(15.38%)，甲状腺功能减低11 例(21.15%)，甲状腺功能正常33例(63.47%)。三组患者间甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和微粒体抗体(ATPO)水平差异无显著统计学意义(P>0.05)，但均较对照组明显增高(P<0.05)，见表2。　表2 三组患者间甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体水平与对照组比较

　　3 讨论

　　桥本甲状腺炎在临床上常伴有甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症及甲状腺癌等，本组病例中10例患者有颈部压迫感、不适感、胸闷、气短等症状，缺乏特征性。本病发展慢、病程长,发现甲状腺肿大时其平均病程为2～4年。桥本甲状腺炎的发展是一个动态的过程, 由于其发病时期及病理改变不同,声像图表现可多种多样。本组HT者患的甲状腺前后径都比对照组增大，但不同回声类型HT甲状腺前后径无明显差别，回声均有不同程度的降低。本病发病早期,声像图上表现出甲状腺实质散在分布、局灶性低回声区, 甚至出现多数边界不清晰的低回声结节[1]，其病理学基础是甲状腺组织内出现数量不等的炎性细胞( 以淋巴细胞为主) 灶状或散在浸润,甚至形成大小不一的淋巴滤泡及明显的生发中心。由于甲状腺间质内大量淋巴细胞浸润,淋巴滤泡形成,激素外逸,使T3、T4 略高于正常,故而部分患者有轻度“甲亢”表现。随着病情的进展,晚期纤维组织增生,甲状腺滤泡萎缩,本病出现“甲减”的趋势, T3 、T4 下降,而TSH 水平升高, TGAb、TMAb 升高。此时,声像图上表现为甲状腺内部呈网格样条索状强回声改变,这一特征在其他甲状腺疾病的声像图中并不具有,唯有桥本甲状腺炎特有,有助于诊断及鉴别诊断HT[2]。HT早期甲状腺组织受到破坏,内分泌功能受损,机体通过负反馈调节TSH 增加,促进甲状腺组织增生,组织需氧量增加,甲状腺血流增加,血管扩张,流速加快,以增加对甲状腺素运输。因此,早期超声CDFI 显示血流增加。HT后期甲状腺组织大部被纤维组织取代,虽TSH 升高,甲状腺已无增生的能力,需氧量不增加,CDFI 显示血流区不增加甚至减少。而HT 伴甲亢患者甲状腺激素合成、分泌过多,交感神经兴奋性增高,甲状腺激素直接作用于外周血管,使甲状腺腺体内血管增生、扩张、充血、血流量增加,CDFI 显示血流增加,呈“火海征”, PSV 值显著升高,很难与Graves病鉴别,但如果出现网络样强回声改变则不难鉴别[3]。不同回声类型HT自身抗体(TGAB和ATPO)水平无明显差别，说明自身抗体水平与疾病的病情无关。甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 和抗甲状腺过氧化物酶抗体(ATPO) 是主要的甲状腺组织的自身抗体,与甲状腺组织损伤有密切关系。TGAb、TPOAb存在各类甲状腺疾病中, 其中桥本甲状腺炎的TGAb、TPOAb 阳性率最高, 其次是Graves 病[4]。血清中存在高浓度TGAb 和ATPO 是诊断桥本甲状腺炎的依据[5]。甲状腺球蛋白(TG)是由甲状腺上皮细胞产生并贮存于甲状腺滤泡中;甲状腺过氧化物酶( TPO)是过去认为的抗甲状腺微粒体抗体的抗原[6]。在正常情况下,两者不溢出甲状腺入血。当自身免疫炎症破坏滤泡细胞,机体免疫调节机制紊乱, TG和TPO 则由细胞内向外周血溢漏。这时由于T淋巴细胞控制功能的障碍、Ts细胞缺陷,细胞功能下降和Th细胞活性增强,致B淋巴细胞产生抗甲状腺组织成分抗体,导致甲状腺免疫性损害。部分临床医生对桥本甲状腺炎的认识不足,行甲状腺功能检查时忽视对甲状腺自身抗体的检测。TGAb、TPOAb 滴度升高并不一定呈持续性,可能只出现在疾病的某一个阶段。高滴度抗体似与疾病的严重程度无明确关系,随着病程的延长或缓解,抗体滴度可下降。如在疾病的缓解期抗体水平再度升高,提示有疾病复发的可能[7]。在临床上HT易误诊为结节性甲状腺肿。部分桥本甲状腺炎为局限性回声减低,应注意与亚急性甲状腺炎相鉴别,后者具有另外两个特征,病变若达腺体表面,常与颈前肌发生粘连,分界不清;其二,病变区有明显的压痛,此症状具有确诊价值。近年来，HT 的发病率不断增加，超声检查结合甲状腺自身抗体水平及早发现本病对临床制定正确的治疗方案具有重要意义。超声在诊断HT 方面具有较强的优势。

　　【参考文献】

　　1 Nadia Khati. Ult rasound of the thyroid and parat hyroid glands.Ultrasound Quarterly,2003,19:162-176.

　　2 朱霞，黄道中.桥本甲状腺炎的超声表现及其病理学基础.中国临床医学影像杂志,2006,17(11):647-649.

　　3 王帅, 王艳滨.超声在自身免疫性甲状腺疾病中的应用进展.中国煤炭工业医学杂志,2008,11(12):1959-1960.

　　4 秦辛玲, 黄立伟.甲状腺自身抗体的检测在甲状腺疾病中的临床价值.华夏医学,2009，22(5)：888-889.

　　5 胡仁明.内分泌代谢病临床新技术.北京:人民军医出版社,2002:182-183.

　　6 白耀.甲状腺炎诊断治疗的最新进展.实用内科杂志,2000, 20(1) : 32.

　　7 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程,第3版.南京:东南大学出版社,2006:677-678.