2型糖尿病75例不同胰岛素强化治疗方案1年随访观察

　　作者：唐祝奇 崔世维 作者单位：南通大学附属医院内分泌科，南通226001

　　【摘要】 目的：探讨持续皮下胰岛素输注(CSII)和每日多次皮下胰岛素注射(MDI)强化治疗对初诊2型糖尿病患者长期血糖控制的影响。方法：初诊2型糖尿病患者75例分为CSII组(n=26)和MDI组(n=49)。在强化生活方式干预基础上予2~3周的胰岛素强化治疗，血糖达标后改为常规维持治疗，随访7~16个月(12.6±0.7个月)。结果：所有患者治疗后及随访时的空腹及餐后血糖控制良好;CSII组可停用降糖药物以单纯饮食和运动疗法控制血糖良好者较MDI组多(61.5% vs 28.6%，P<0.05)，且有更少的低血糖发生率(1.8%例次/人月vs 4.0%例次/人月，P<0.05)。随访时可停用降糖药者与需用降糖药者相比，体质指数(BMI)有更明显的下降(-0.4±1.1kg/m2 vs 0.5±1.7kg/m2，P<0.05)。结论：CSII较MDI在诱导初诊2型糖尿病患者长期血糖控制方面更有效、安全。强化生活方式、干预控制体重增长有利于诱导血糖的长期控制。

　　【关键词】 2型糖尿病 胰岛素 皮下注射 持续皮下输注 生活方式干预

　　初诊2型糖尿病患者及早短期胰岛素强化治疗可有效控制血糖，显著改善胰岛β细胞功能及胰岛素抵抗[1,2];部分患者较长时间不用药物治疗即能达到良好血糖控制[3,4]。同时提示，2型糖尿病患者血糖控制的短期效果与治疗方案有关[5,6]，而有关不同治疗方案对血糖控制的中、长期作用的报道较少。我们对2004年5月~2005年2月在本院首诊并住院治疗的初诊2型糖尿病患者75例采用持续皮下胰岛素输注(CSII)与每日多次皮下胰岛素注射(MDI)强化治疗，并对治疗后1年的随访结果进行比较。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 初诊2型糖尿病住院患者75例，男55例，女20例;平均年龄53.2±14.5岁;平均空腹血糖(FBG)13.6±3.6mmol/L;糖化血红蛋白(HbA1c)(11.2±2.4)%，糖化血清蛋白(GSP)6.5±2.6mmol/L;体质指数(BMI)23.4±3.3kg/m2;血脂紊乱59例(78.6%);高血压43例(57.3%)。均采用1999年WHO分类标准进行诊断，且确诊不超过1周，入院前均未予降糖药物治疗。确诊或入院时有下列情形之一者排除在外：(1)急性并发症：如急性感染、酮症酸中毒、非酮症高渗综合征等;(2)严重慢性并发症，如心、肝、肾功能衰竭，严重视网膜病变，严重下肢大血管病变，自主神经病变和严重高血压;(3)轻度活动即发生心绞痛(4周内);(4)由肺心病引起的严重换气障碍;(5)妊娠。75例采用随机分组、部分结合患者意愿，分为CSII组和MDI组。CSII组26例，男21例，女5例，年龄50.3±16.8岁，FBG14.0±3.8mmol/L，餐后2h血糖(2HPBG)19.8±5.5mmol/L，BMI 23.0±3.3kg/m2;MDI组49例，男34例，女15例，年龄54.7±13.1岁，FBG12.9±3.4mmol/L，餐后2h血糖(2HPBG)17.0±4.7mmol/L，BMI 23.9±3.4kg/m2。两组2HPBG比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法 所有患者在适当运动和严格饮食控制疗法基础上予胰岛素强化治疗。CSII组采用胰岛素泵(Disetronic, H-TRON plus V100)连续注射重组人胰岛素注射液(优泌林常规型，Lilly France S.A.S.)，三餐前加脉冲量;MDI组于三餐前及睡前注射正规胰岛素(RI，上海)。胰岛素初始用量为0.3～0.4U/kg，毛细血管法(ROCHE ACCU-CHEK, 德国)监测三餐前、餐后2h、睡前及午夜血糖浓度，根据治疗反应调整胰岛素用量直至血糖达标，疗程2周。2周内血糖未达标者胰岛素强化治疗延长至3周。强化治疗结束后改为精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R，Novo Nordisk A/S)维持治疗。伴高血压和(或)血脂紊乱者联合应用降压和(或)调脂药物治疗。

　　1.2.2 血糖控制目标 FBG≤6.1mmol/L，2HPBG≤8.0mmol/L，维持至少24h为达标。年龄≥65岁者放宽至FBG≤7.0mmol/L，2HPBG≤10.0mmol/L。

　　1.2.3 随访 诺和灵30R维持治疗观察2～3d血糖平稳后出院，每周监测空腹及餐后2h血糖，如血糖保持平稳或出现低血糖反应逐渐减少诺和灵30R用量至停用。如随访期间血糖升高加用口服降糖药。至本文完成时随访7~16个月，平均12.6±0.7个月。

　　1.2.4 统计学方法 利用Stata7.0统计软件完成统计分析。计量资料以■±s表示，用t检验;计数资料(率/构成比)用χ2检验，总例数(n)<40和/或理论频数(T)<5但>1的资料，用Fisher’s确切概率法。检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 两组临床资料比较 见表1。CSII组3周时FBG控制达标23例(88.5%)，2HPBG达标19例(73.1%)，1年随访时FBG及2HPBG较治疗后略有上升(P>0.05)，FBG控制达标15例(57.7%)，2HPBG达标10例(38.5%)。BMI治疗前、后及随访时变化不明显(P>0.05)。经检测血糖证实的低血糖反应6例次，平均1.8%例次/人月。MDI组3周时FBG控制达标42例(85.7%)，2HPBG37例(75.5%)。1年随访时FBG 及2HPBG较治疗后上升，但差异无统计学意义 (P>0.05)，FBG控制达标23例(46.9%)，2HPBG达标20例(40.8%)。BMI治疗前、后差异无统计学意义 (P>0.05)，随访时有所上升，但差异仍无统计学意义(P>0.05)。经检测血糖证实的低血糖反应25例次，平均4.0%例次/人月。

　　2.2 随访结果 随访时有30例患者停用胰岛素以单纯饮食和运动疗法控制血糖良好，CSII组16例(61.5%)，MDI组(28.6%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。需药物治疗45例中34例加用二甲双胍缓释片(泰白)0.5~1.0g/d，9例加用马来酸罗格列酮(文迪雅)4mg/d，16例加用阿卡波糖(拜唐苹)50~150mg/d控制血糖良好，12例(CSII组3例，MDI组9例)仍使用胰岛素(诺和灵30R)10~29U/d。停用胰岛素63例患者(其中辅以降糖药物33例)停用胰岛素的时间为强化治疗开始后2~3个月，平均74±19天。停用降糖药组随访时BMI较需用降糖药物组低，BMI的变化量两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

　　3 讨 论

　　本文结果显示，CSII及MDI均能快速有效地控制血糖，两组的血糖控制达标率基本相似，治疗后血糖控制未达标者均为老年患者。随访时空腹血糖及餐后2h血糖控制达标率下降，与患者出院后对血糖控制要求下降及担心低血糖反应有关。CSII组治疗前平均血糖浓度高于MDI组，反映其β细胞功能受损更严重。经CSII方案治疗后有较MDI组更多的患者随访时停用降糖药，说明胰岛β细胞功能得到恢复，提示CSII对胰岛β细胞功能的保护作用强于MDI，在诱导长期的良好血糖控制方面比MDI更有效。低血糖发生率CSII组比MDI组更低，提示CSII相对安全。

　　有研究提示，糖尿病患者单纯胰岛素治疗可引起体重增加[5]。而在Hasan等[2]报道治疗后患者体重均无明显增长，说明有某种因素控制体重增长。除口服减肥药及手术治疗外，控制体重增长的有效方法是严格的饮食控制及规则的运动疗法，即强化生活方式干预一种。本资料显示，随访时需用降糖药者随访时体质指数趋于增高，而可停用降糖药者随访时体质指数趋于降低，两者的变化值差异有统计学意义(P<0.05)。提示胰岛素强化治疗的同时，严格饮食及运动疗法控制体重，有利于诱导初诊2型糖尿病患者长期的良好血糖控制，并可不用或少用降糖药，推测其作用机制主要是改善胰岛β细胞功能及减轻胰岛素抵抗。胰岛素强化治疗与生活方式干预的具体作用如何，值得进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] 殷松楼, 殷寒秋, 张 锦, 等. 短期胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者近期血糖控制的影响[J]. 徐州医学院学报,2004,24(1):55-56.

　　[2] Ilkova H, Glaser B, Tunckale A, et al. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment[J].Diabetics Care,1997,20(9):1353-1356.

　　[3] Edmond AR, Sharleen I, Clarissa W. Short-term intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2004，27(5):1028-1032.

　　[4] 李延兵，翁建平，许 雯, 等. 短期胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响[J].中国糖尿病杂志,2003,11(1):10-15.

　　[5] Etienne Larger, Pierre Rufat, Daniele Dubois-Laforgue, et al. Insulin therapy does not itself induce weight gain in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care, 2001,24(10):1849-1850.

　　[6] Raskin P, Bode BW, Marks JB, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection therapy are equally effective in type 2 diabetes, a randomized, parallel 2 group, 24 week study[J]. Diabetes Care, 2003, 26: 2598-2601.