糖尿病伴贫血对糖基化血红蛋白测量的影响

　　作者：蔡明江，成杰，李生荣，玛依努尔，严利君，古米娜，张忆，党守新 作者单位：武警新疆总队医院 1.内分泌科;2.药剂科;3.影像中心;4.康复理疗中心，新疆 乌鲁木齐 830091

　　【摘要】目的：探讨糖尿病伴贫血患者在测定糖基化血红蛋白时，血红蛋白含量对糖基化血红蛋白测定的影响。方法：回顾性分析126例糖尿病伴贫血患者与132例糖尿病不伴贫血患者，糖基化血红蛋白测量的差异，用果糖胺与2周空腹血糖平均值做平行对照。结果：在相似果糖胺与空腹血糖平均值时，糖尿病伴有贫血的患者糖基化血红蛋白显著低于糖尿病不伴有贫血的患者(P<0.001)。结论：糖尿病伴贫血时血红蛋白浓度对糖基化血红蛋白测定有一定影响，临床对此结果应加以综合处理后进行评价。

　　【关键词】 贫血 糖尿病 糖基化 血红蛋白

　　Influence of anemia on determination of glycosylated hemoglobin

　　CAI MingJiang, CHENG Jie, LI Shengrong, MAYI Noor, YAN Lijun, GU Mina ZHANG Yi, DANG Shouxin

　　1.Department of Endocrinology

　　2.Department of Pharmacy

　　3.Center of Medical Imaging

　　4.Center of Rehabilitation and Physical Therapy, Xinjiang General Hospital of Chinese People's Armed Police Force,Xinjiang Uygur Autonomous Region Urumqi 830091,China

　　[ABSTRACT] Objective: To determine the influence of hemoglobin contents on the determination of glycosylated hemoglobin of diabetic patients with anemia. Methods: The differences of determination of glycosylated hemoglobin were analyzed between 126 diabetic patients with anemia and 132 diabetic patients without anemia by review, while fructosamine and the average fasting blood glucoses in two weeks were applied for paralleled control.Results: Under similar levels of fructosamine and average fasting blood glucoses, the determination of glycosylated hemoglobin in diabetic patients with anemia was significant lower than that in diabetic patients without anemia( P<0.05). Conclusion: Hemoglobin contents has some impact on the determination of glycosylated hemoglobin in diabetic patients; thus integrated overall evaluation should be done for such condition in clinic.

　　[KEY WORDS] Anemia; Diabetes mellitus; Glycosylation; Hemoglobin

　　糖尿病患者因高胰岛素血症、微血管病变使红细胞破坏过多、糖尿病饮食控制不当、糖尿病植物神经病变(胃轻瘫)、糖尿病肾病、低蛋白血症致血容量增加、促红细胞生成素分泌减少、感染等诸多因素，使糖尿病患者多合并有贫血，导致血浆蛋白浓度下降、血红蛋白含量减少，而在糖尿病的临床治疗中，为了解糖尿病血糖控制状态，为治疗提供临床参考依据，对治疗效果及预后做出正确判断，临床上往往进行糖基化血红蛋白(HbA1c)测定。对糖尿病伴或不伴贫血的患者HbA1c测定，进行了回顾性分析，结果发现，血红蛋白浓度对HbA1c测量有影响，且目前未见有报道，有必要进行研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　对2006年7月～2007年6月住院糖尿病患者，HbA1c测定结果进行回顾性分析，共258例，年龄(49±17)岁，男女比例1.3∶1，以血细胞分析中血红蛋白(Hbg)含量为切点，分为Hbg>90 g/L组、Hbg≤90 g/L组，HbA1c>7.8%为阳性，果糖胺>320 mmol/L为阳性。纳入标准：按WHO1997年标准，经口服葡萄糖耐量试验明确诊断的糖尿病患者，或已明确诊断为糖尿病，现正进行口服药物或胰岛素治疗的患者。排除标准：排除糖尿病合并严重脑血管后遗症、糖尿病肾病尿毒症现正在透析者，溶血性贫血。用果糖胺、2周空腹血糖平均值进行平行对照，探讨Hbg浓度对HbA1c测量的影响。用酶联免疫法(ELISA)方法测定HbA1c含量。两组患者经空腹血糖、餐后血糖及病程校正后无明显差异。

　　1.2 统计学方法

　　计量资料用均数±标准差(±s)表示，用随机设计资料U检验。

　　2 结果

　　糖尿病患者中Hbg≤90 g/L组较Hbg>90 g/L组，HbA1c含量相对较高，果糖胺低、2周平均空腹血糖低。贫血与不伴贫血的糖尿病患者HbA1c含量与果糖胺及2周的空腹血糖平均值不平行。见表1。表1 两组糖基化血红蛋白、果糖胺、2周平均空腹血糖比较(略)

　　3 讨论

　　糖尿病患者中贫血常见，随着糖尿病进展及病程延长，饮食控制不合理，血糖长期未达标者，血中HbA1c和果糖胺水平也增高，糖尿病的相关并发症也会逐渐增多，贫血的发生也会增加，临床上为了解糖尿病患者血糖控制情况，除测定空腹及餐后血糖外，也会进行HbA1c测定，以此来了解，一定时间内血糖控制及波动情况。而正确解释HbA1c结果要求考虑如下因素：明白HbA1c结果与平均血糖之间的相关性、HbA1c生成率、特定的分析限、影响结果的患者自身因素，尽管DCCT的数据显示了高糖血症与Hbg密切的相关性，同时也提出了个体之间差异的重要问题，研究提示，Hbg与平均血糖的相关性有明显的差异，原因是个体糖基化率的差异，另外一个要考虑的个体差异是肾糖阈，平均的肾糖阈为10 mmol/L，超过该水平则由肾脏排泄，肾糖阈越高，Hbg越高，虽然肾糖阈不会影响Hbg和平均血糖的相关性，但是它影响个体达到一定的Hbg水平，明白HbA1c动力学即HbA1c随血糖变化的变化率。尽管第1天的平均血糖水平与HbA1c的变化相关性不大，但近1～2周平均血糖变化总是伴随HbA1c的变化[1]。一般平均血糖升高或者空腹血糖平均值升高及糖化血清白蛋白(GA)升高对HbA1c的变化有一定影响，且随着升高而波动，有一定的线性相关，但当个体因素发生变化时，则会对HbA1c的变化率产生影响，本组结果，在相对可比的空腹血糖平均值及GA基础上，贫血患者不随它的升高而正相波动，反而有所下降，且有统计学差异。其影响因素分析与如下有关：早在1984年俞茂华等[2]就提出，贫血对HbA1c的影响因病因而异,在再生障碍性贫血及β-地中海贫血中HbA1c结果增高，尿毒症和高血脂症患者的HbA1c值高于正常人。殷松楼、李伟[3]发现，糖尿病患者普遍存在贫血，且贫血发生率高达56.5%,以正红细胞型和小红细胞低色素型为主(分别为44.2%和46.2%)。殷氏等认为糖尿病合并贫血的常见原因有:①高胰岛素血症、低蛋白血症致血容量增加;②微血管病变使红细胞破坏过多;③饮食控制不当;④肾功能下降、感染等。孙蓉[4]研究显示，2型糖尿病患者的HbA1c浓度与血浆白蛋白浓度呈负性相关。低白蛋白患者HbA1c高，白蛋白高的患者HbA1c低，在贫血和不贫血两组患者中HbA1c与白蛋白的负相关关系均存在。在分析时已经排除了血肌酐>115 g/L和24 h尿白蛋白>25 mg的病例，故结果与糖尿病患者肾血管对白蛋白通透性增加无关。并发现血浆白蛋白与空腹血糖无相关性，所以，血糖控制好或差也不是影响白蛋白的主要影响因素。其根本原因并不能归咎于缺铁性或溶血性贫血时红细胞寿命发生的变化。HbA1c随空腹血糖升高而升高。它随白蛋白升高而降低的现象意味着要达到较低浓度的HbA1c需要较理想的血糖和较高的血浆白蛋白。因此，对于白蛋白高于或低于正常水平的糖尿病患者，单纯HbA1c水平不能全面反映其血糖控制水平。故伴有贫血的糖尿病患者中，用HbA1c作为糖尿病监控指标可能会造成偏差，宜用空腹血糖监控。这些患者的HbA1c浓度与糖尿病并发症进展程度之间可能会存在一定的差异，应当视每个患者的具体情况而定。GA的结果能用于糖尿病的筛选,糖尿病患者GA水平明显高于正常对照组,并与空腹血糖呈正相关。GA的测定不受进食、胆红素、尿酸、肌酐、血红蛋白及维生素C的干扰,尤其是排除了肝、肾疾病，溶血性贫血和蛋白质结构异常对血浆蛋白量的影响。GA变化早于Hbg,对不稳定的血糖变化，GA能及时监测;GA可用作糖尿病妊娠与孕期高血糖的鉴别，糖尿病妊娠者GA高于孕期高血糖患者的水平[5]。

　　本资料观察结果显示，Hbg≤90 g/L组较Hbg>90 g/L组HbA1c明显增高，与GA及2周空腹血糖平均值结果不一致。本组的差别主要是贫血。通过上述资料分析，在糖尿病伴贫血时测定HbA1c含量，应考虑到贫血的影响，以免估计过高，调整降糖药物过量，导致低血糖反应。也可与GA测定做参照。

　　【参考文献】

　　1 Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, et al.Tests of glycemia in diabetes[J].Diabetes Care,2004,27(7)：17611773.

　　2 俞茂华，朱禧星，周俊琪,等.影响糖基化血红蛋白测定结果的某些因素[J].上海医学,1984，(2)：2829.

　　3 殷松楼,李伟.Ⅱ型糖尿病贫血原因的分析[J].辽宁实用糖尿病杂志,2000，11(3)：79.

　　4 孙蓉.糖尿病患者糖化血红蛋白浓度与血浆白蛋白水平的相关性[J].美国中华临床医学杂志,2006，8(3)：250251.

　　5 Rahlenbeck SI.Monitoring diabetic control indeveloping countries a review of glycated haemoglobin andfructosamine assays[J]. Trop Doct,1998,28(1)：915.