老年2型糖尿病合并恶性肿瘤252例临床分析

　　作者：滕家安 秦 俭 梁 远 王仁生 汤春园 欧阳玲莉 作者单位：(广西医科大学第一附属医院内分泌科，广西 南宁 530021)

　　【摘要】 目的 了解老年2型糖尿病(T2DM)合并恶性肿瘤的临床特征及相关性。方法 调查我院2003年1月～2006年12月所有合并恶性肿瘤的T2DM患者共450例，分为非老年组和老年组进行比较，分析T2DM合并肿瘤发病情况和分布特征。结果 T2DM患者恶性肿瘤总发病率为11.56%，老年组高于非老年组(13.71%vs9.64%，P<0.01)，老年男性高于老年女性(16.86%vs10.22%，P<0.01)和非老年男性(16.86%vs9.95%，P<0.01);消化系肿瘤、肺癌、血液系肿瘤和头颈部肿瘤位居老年组恶性肿瘤发病率的前四位，又以结直肠癌最常见;老年组患高血压病、高脂血症的比例以及SBP、FBG、HbA1c、空腹血清胰岛素和HOMAIR等均高于非老年组(P<0.05)。结论 老年T2DM患者比非老年T2DM的恶性肿瘤发病率高，老年男性尤为明显;胰岛素抵抗、长期的高胰岛素血症和高血糖可能是其原因之一。

　　【关键词】 老年;2型糖尿病;恶性肿瘤

　　2型糖尿病(T2DM)和恶性肿瘤均为老年人发病率较高的非传染性疾病。近年来老年人同时患T2DM和恶性肿瘤的人数在不断增加，有研究表明T2DM患者恶性肿瘤的发病率是正常人群的2倍以上〔1〕，两种疾病相互作用，加重病情,恶化预后。本研究对老年T2DM合并恶性肿瘤患者252例的临床资料进行回顾性分析，探讨其发病特点和分布规律。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 研究对象为住院的同时患有恶性肿瘤和T2DM的患者共450例，年龄30～101岁，中位年龄58岁。除外1型糖尿病和其他类型糖尿病合并肿瘤者、恶性肿瘤诊断不明确者，期间多次住院者计1人次。诊断标准：所有患者均符合WHO 1999年关于T2DM的诊断标准;恶性肿瘤的诊断参照张天泽《肿瘤学》的标准，均经过影像学、手术和(或)病理等确诊。按照年龄分为老年组(≥60岁)和非老年组(<60岁)，其中老年组252例，男163例，女89例;非老年组198例，男132例，女66例。

　　1.2 方法 设计调查表格，包括性别、年龄、其他病史(包括高血压病、高脂血症等疾病)、家族史、糖尿病诊断时间、体重指数(BMI)、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素、血脂、肿瘤名称和肿瘤诊断时间等。血糖、血脂测定用日本东芝TBA30FR 型全自动生化分析仪，其中血糖用葡萄糖氧化酶法检测，酶法测定血浆总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG);放免法测定血清胰岛素，微柱法测定HbA1c。胰岛素抵抗指数用HOMA平衡模式计算：HOMAIR=空腹胰岛素(μIU/ml)×空腹血糖(mmol /L)/22.5(正常值为2.7，HOMAIR>2.7被认为有胰岛素抵抗)。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件进行数据统计。计量资料用x±s表示，两组间均数比较采用t检验;偏态分布的计量资料采用中位数表示，两组间采用秩和检验;计数资料用百分数(%)表示，采用χ2检验进行比较，理论频数<5时采用确切概率法。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况 见表1。老年组恶性肿瘤发病率显著高于非老年组(P<0.01);老年男性发病率显著高于老年女性(P<0.01)，也高于非老年男性(P<0.01) ;两组女性无显著差别(P=0.443)。老年组高血压病和高脂血症患者比例均比非老年组高(P<0.01，P<0.05)，而老年组直系亲属中有T2DM家族史和恶性肿瘤家族史的比例则显著低于非老年组(P<0.05，P<0.05)。按照BMI≥24 kg/m2为判断是否超重，则两组患者超重比例没有显著差别(P=0.897)。见表2。

　　2.2 两组患者各系统恶性肿瘤分布情况 老年组发病率居前四位的恶性肿瘤分别为消化系、肺癌、血液系和头颈部肿瘤，而非老年组则为消化系、血液系、肺癌和头颈部。两组患者均以消化道恶性肿瘤最多见，其中老年组占43.4%，发病率为9.79%;非老年组占35.7%，发病率为5.34%;老年组发病率显著高于非老年组(P<0.01)。但是两组血液系、肺癌和头颈部肿瘤发病率无显著差别(P=0.265，P=0.058，P=0.251)。两组女性患者妇科肿瘤和乳腺癌发病率亦无显著差别 (P=0.085，P=0.129)。老年组患者检出泌尿系肿瘤15例(前列腺癌7例、膀胱癌4例、肾癌3例和输尿管癌1例)，非老年组只有前列腺癌1例，两组有显著差别(P<0.01)。老年组其他类别的肿瘤包括来源不明的转移癌7例、肉瘤4例、皮肤鳞癌4例、黑色素瘤1例、间皮瘤1例和胸腺癌1例;非老年组则为肉瘤2例、黑色素瘤、外耳道癌、恶性嗜铬细胞癌、外耳道癌、间皮瘤和阴茎癌各1例(表3)。老年组以结直肠癌最多见，发病率显著高于非老年组(P<0.01);其次是肝癌、胰腺癌和胃癌，最后是胆道癌症和食道癌，但是与非老年组比较发病率无显著差别(P=0.687，P=0.092，P=0.220，P=0.173，P=1.000);非老年组则以肝癌最多见，占非老年组全部消化系的61.3%，其次依次为胰腺癌、结直肠癌、胃癌、食道癌和胆道癌症(表4)。 表1 T2DM合并恶性肿瘤的人群分布与老年组比较：1)P<0.01;与男性比较：2)P<0.01

　　2.3 两组患者恶性肿瘤和T2DM发病时间先后的关系 根据恶性肿瘤和T2DM发生的先后关系，将两组患者各分成A、B、C、D四部分，A为T2DM先于恶性肿瘤≥5年，B为T2DM先于恶性肿瘤≥2年而<5年，C为T2DM早于恶性肿瘤<2年而≥0年，D为肿瘤诊断之后发现T2DM。老年组和非老年组大部分都是在恶性肿瘤诊断之前存在或者同时发现糖尿病，但是老年组A部分最多，占40.08%;而非老年组C部分最多，占62.63%，两组构成比有显著差别(P<0.01)，见图1。在老年组，A、B、C三部分患者其糖尿病存在时限均数为(4.29±5.25)年，中位数为2.5年，最长者是24年;而非老年组患者为(1.71±2.80)年，中位数为0年，最长为13年，老年组显著大于非老年组(P<0.01)。

　　2.4 两组患者BMI值、血压和部分实验室检查指标的比较 两组患者入院时舒张压在正常值范围且无显著差别(P=0.954)，而老年组收缩压显著高于非老年组(P<0.01);两组患者入院时的BMI均值无显著差别(P=0.467)，两组患者TG和TC均在正常值范围且无显著差别(P=0.450，P=0.668);老年组患者空腹血糖显著高于非老年组(P<0.01); HbA1c老年组HbA1c值高于非老年组(P<0.05);老年组空腹胰岛素测定和HOMAIR值高于正常值，且老年组明显高于非老年组患者(P<0.05，P<0.05)。见表5。表2 两组患者临床资料比较表3 两组患者各种恶性肿瘤构成比和发病率比较与老年组比较：1)P<0.05，2)P<0.01;乳腺癌和妇科肿瘤为女性发病率。表4 两组患者消化系恶性肿瘤构成比和发病率比较表5 两组患者BMI、血压和部分实验室 检查指标的比较

　　3 讨 论

　　流行病学研究表明，多种恶性肿瘤与T2DM存在着密切的关系，T2DM患者发生各种恶性肿瘤的危险性较正常人群大大增加〔2〕，而恶性肿瘤与1型糖尿病之间关系不大〔3〕，提示恶性肿瘤与T2DM可能存在相同的发病机制。本组研究表明T2DM患恶性肿瘤总的发病率为11.56%，相对于非老年组老年组发病率更高(13.71%vs 9.64%)，其中老年男性发病率尤为明显(16.86%)。此比例远远高于普通人群各年龄段最高的1.16%恶性肿瘤发病率〔4〕。

　　在广西地区的恶性肿瘤疾病谱中，肝癌、胃癌、肺癌和鼻咽癌占全部肿瘤死因的前四位〔5〕。而本组研究发现T2DM患者血液系肿瘤发病率显著增高，其发病率为1.77%，位居消化系和肺癌之后的第三位，与正常人群有很大不同;其构成比为15.33%，与Ferlay 等报道的16.3%相似〔6〕。本组研究还发现两组患者均为消化系肿瘤最常见，但相对于非老年组，老年组发病有自己显著的特点：消化系肿瘤发病率更高，而且以结直肠癌最常见，而非老年组则为肝癌最常见。另外泌尿系肿瘤几乎都出现在老年T2DM患者，说明老年T2DM患者更易于发生某些种类的恶性肿瘤，这种倾向在老年男性更加明显。

　　T2DM致恶性肿瘤发病率增加的机制还不十分明确。二者有着相似的生活方式和环境危险因素(高体重指数、中心性肥胖、体力活动少、摄食高热量、高脂肪等)，而以上因素均和胰岛素抵抗有关，因此有人认为架接代谢综合征/糖尿病和肿瘤的桥梁是高胰岛素血症，血清高胰岛素通过多种途径促进肿瘤的发生〔7〕。本研究发现，两组患者都有近半数的患者超重，且数据显示存在明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，因此本研究结果支持以上论断。国外从其他角度的诸多研究也已经证实相同的观点〔8，9〕。作为胰岛素增敏剂的二甲双胍可降低糖尿病患者癌症的危险性也反证了肿瘤与胰岛素抵抗之间的关系〔10〕。而本研究发现老年组胰岛素抵抗和高胰岛素血症比非老年组更加严重，这可能与老年组恶性肿瘤尤其是结直肠癌高发病率密切相关。高脂血症和高血压病的高发病率等胰岛素抵抗的危险因素在老年组中出现，也进一步支持了以上论点。而所测血脂值在正常值范围，可能为晚期恶性肿瘤过度消耗所致。

　　胰岛素抵抗导致的长期的高血糖状态对正常器官是一种慢性刺激,在很大程度上会促进正常细胞的癌变。Sun〔11〕等10年前瞻性研究发现空腹血糖是恶性肿瘤危险因子之一。本组研究表明，两组患者在恶性肿瘤诊断时空腹血糖均明显增高，尤以老年组患者增高更为明显。且相对于非老年组，在恶性肿瘤诊断之前已经存在着5年以上的糖尿病的老年组比例更高，其高HbA1c水平也说明其血糖控制不理想。长期的高血糖会导致毛细血管基底膜增厚、通透性下降,参与细胞有氧代谢的酶系统受损,有氧代谢过程发生障碍,无氧酵解增强。正常细胞的糖酵解能力弱于肿瘤细胞，因此高血糖状态更有利于肿瘤细胞的生长〔12〕。这可能也是导致老年组比非老年组恶性肿瘤发病率更高。

　　本组研究表明两组患者相当一部分有直系亲属的T2DM和恶性肿瘤的家族史，非老年组的这种比例比老年组高，约为老年组的两倍。表明相对于老年患者，非老年T2DM患者其遗传因素作用下加速了T2DM发病，并致恶性肿瘤的发生，使患癌年龄提前。

　　曾平等〔13〕认为除了年龄和遗传等不可干预的因素外，肥胖、高血压、高甘油三酯和低高密度脂蛋白等都是糖尿病死亡的危险因素。而近年来的研究表明肿瘤和心血管疾病是老年糖尿病患者的主要死亡原因〔14〕。因此如能对T2DM患者严格控制血糖，减轻胰岛素抵抗，可能会减少恶性肿瘤和糖尿病其他慢性并发症的发生，这对于降低糖尿病病死率，改善广大糖尿病患者尤其是老年患者的生活质量和延长寿命，均具有十分重要意义。

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