糖化血红蛋白在应激状态下血糖增高患者诊断中的应用
发表时间：2010-08-17 浏览次数：515次
作者：黄冬云1，崔世维2，许文景3 作者单位：(1江苏省苏北人民医院老年科，扬州225001;2南通大学附属医院内分泌科;3苏北人民医院呼吸内科)
【摘要】 目的：观察在应激状态下HbA1c水平测定是否均能判断住院患者任何阶段血糖升高的性质。方法：测定外伤、手术、感染应激患者疾病急性期和稳定期的空腹血糖(FPG)浓度及糖化血红蛋白(HbA1c)水平。结果：(1)应激稳定期，B2组(双高组)HbA1c水平与A组(血糖正常对照组)、与B1组(单高组)比较差异有统计学意义，B1组HbA1c水平与A组比较差异无统计学意义。B2组FPG浓度与HbA1c水平呈显著正相关，A组与B1组FPG浓度与HbA1c水平均无显著性相关;(2)B1组(单高组)连续3周HbA1c水平相关，相邻2周差异均无统计学意义，但第1周与第3周差异有统计学意义;(3)ROC 曲线分析显示，HbA1c=6.05%时，ROC 曲线下面积最大，为检出糖尿病或糖耐量异常诊断最佳切点，其灵敏度为100.0 %，特异度为98.2 %。结论：(1)HbA1c水平测定能够区分住院患者血糖升高原因是应激性高血糖还是新诊断的糖尿病;(2)HbA1c受短期应激性高血糖影响出现一定程度的波动，但波动不足以影响应激性高血糖和糖尿病性高血糖鉴别诊断，均在HbA1c水平最佳切点范围以内。
【关键词】 糖尿病;糖化血红蛋白;应激状态;高血糖
Study on the clinical meaning of the detection of HbA1c in stress
HUANG Dongyun1，CUI Shiwei2，XU Wenjing3 (1Department of Geraeology, Subei People's Hospital, Yangzhou 225001;2Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Nantong University; Subei peaple's Hospited)
[Abstract] Objective: To observe whether the detection of HbA1c would judge the cause of hyperglycemia in stress hospitalized patients at any time. Methods: Data were collected from hospitalized patients with hyperglycemia in stress (such as trauma, operation and infection). HbA1c and fasting plasma glucose (FPG) levels were tested in both acute and stable stage of all patients. Results: (1)At the stable stage, the HbA1c concentration of group B2 (double high group), compared with that of normal contrast group or that of group B1 (single high group), was significantly different. The content of HbA1c in group B1, compared with that of group A (normal contrast group), had no statistical difference. FPG was significantly correlated with HbA1c in group B2, but in group A and group B1 , FPG wasn't correlated with HbA1c. (2)For three successive weeks, in group B1 comparisons of HbA1c in every two continuous weeks had little significance, but the comparisons between the first week and the third week were different significantly. (3) The ROC curve analysis showed that HbA1c=6.05% was found to have the largest area under the ROC curve, that was the best tangential point to diagnose diabetes mellitus (including impaired carbohydrate tolerance), which had better sensitivity(100%) and specificity(98.2%). Conclusion: (1)The detection of HbA1c can judge the cause of hyperglycemia in stress hospitalized patients. (2)The stress due to hospitalization has a little influence on the HbA1c level, and the HbA1c level shows little fluctuation within the best diagnositic point of tangency, when compared with the general population.
[Key words] Diabetes; HbA1c; Stress; Hyperglycemia
急性疾病住院患者血糖增高可能是应激性高血糖或未识别糖耐量受损，包括糖尿病(DM)[1]。应激性高血糖在严重创伤、感染等危重患者中十分普遍[2]，临床上突出表现为病理性高血糖、糖耐量下降，机体分解代谢增加、负氮平衡、创口愈合不良及感染率升高等。而在应激急性期做OGTT的检测结果是不能作为诊断依据的[1]。糖化血红蛋白(HbAlc)是指血液中葡萄糖与部分血红蛋白发生非酶促的化学反应所形成的产物。传统认为HbA1c代表了过去 6～8周的平均血糖水平。事实上血红蛋白的糖化发生在红细胞寿命的120天内，但这120天内最近的血糖对HbA1c有最大的影响[4-7]。本文在排除糖尿病基础上对应激性高血糖患者予以连续3周的HbA1c水平检测，观察应激性高血糖患者疾病稳定期HbA1c是否受短期应激性高血糖影响而呈现一定的动态变化，以探讨HbA1c在鉴别DM性高血糖和应激性高血糖中的重要意义。
1 资料和方法
1.1 研究对象 2006年9月~2007年3月南通大学附属医院因外伤、手术、感染等应激住院患者94例，男58例，女36例;年龄18~81岁，平均(56.11±13.12)岁。内科疾病26例中肺部感染10例，急性脑血管病9例，急性胆囊炎7例;外科疾病68例中脑外伤41例，手术后22例，复合伤5例。入院后测血糖前6小时无糖水输入，除继发性高血糖、妊娠糖尿病、药物性高血糖外，病史中尚需除外伴有严重心、肝、肾、肺功能障碍。
1.2 研究方法
1.2.1 收集标本及检验 测定所有应激患者疾病急性期和稳定期的空腹血糖(FPG)浓度及HbA1c水平。(1)FPG的测定:血糖的测定采用葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法。FPG >7.0 mmol/L即空腹血糖异常升高;(2)HbA1c的测定:采用高效液相色谱法，以美国BIO-RAD公司DIASTA糖化血红蛋白仪检测，正常值范围为4.0%~6.2%，HbA1c>6.2%即为升高;(3)口服葡萄糖耐量实验:方法为实验对象于5分钟内服下葡萄糖水250~300 ml(含无水葡萄糖粉75 g)。抽血后即刻送检，测定空腹血浆血糖和糖化血红蛋白浓度及负荷后2 h血浆血糖。
1.2.2 根据其空腹血糖浓度是否升高分为A组(血糖正常对照组)和B组(高血糖组)。其次根据HbA1c水平将B组再分为B1(单高组即FPG浓度升高，HbA1c水平正常);B2组(双高组即FPG浓度和HbA1c水平均升高)。对B组予以连续监测3周HbA1c水平，稳定期复查FPG浓度和HbA1c水平均高者行OGTT。病例选择分为实验组和对照组。
1.2.3 B组(高血糖组)待应激状态消除后，进行FPG及餐后2小时血糖(2hPBG)测定，明确是否为糖尿病。糖尿病诊断参照2005年ADA诊断标准。稳定期仍然不能确定者行OGTT。 糖耐量异常者也归入糖尿患者群。如血糖降至正常水平则为应激性高血糖。
1.3 统计学方法 所得数据用x±s表示，采用Stata7.0软件和SPSS11.5进行统计分析，计量资料采用单因素方差分析，空腹血糖和糖化血红蛋白间的相关关系采用线性回归分析， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组间连续3周FPG与HBALc水平比较 见表1。由表1可见，A组FPG水平与HbA1c水平无显著性相关(P>0.05);B2组FPG水平与HbA1c水平呈显著正相关(P<0.01)，与B1组比较差异也有统计学意义(P<0.01);B1组FPG水平与HbA1c水平无显著性相关(P>0.05)。B1组连续3周FPG水平、HbA1c水平监测后发现39例患者FPG和HbA1c均降至正常水平，不需要行OGTT。B2组3周连续监测后发现FPG、HbA1c水平仍高，行2hPBG测定，必要时于疾病稳定期予以OGTT，结果有31例2hPBG明显升高，均>11.1 mmol/L，7例经OGTT证实为糖耐量异常者。
2.2 ROC曲线分析 见图1。由图1可见HbA1c检出糖尿病(包括糖耐量异常)最佳切点为6.05%时，敏感度(Sensitivity)100.0 %，特异度(Specificity)为98.2%。ROC曲线下面积(ROCAUC)为0.998。
3 讨 论
HbA1c是应激状况下确定血糖升高性质的良好指标。本研究中A、B1两组的HbA1c无明显差异(P>0.05),而两组间初次血糖值有明显差异(P<0.01),不仅证实了B1组血糖的增高是由于应激反应所致,同时说明糖化蛋白是区分糖尿病性高血糖的快速而敏感的指标,并有利于隐性糖尿病的早期诊断。在研究中B1组及B2组FPG水平明显高于正常对照组。从HbA1c的结果来看, B2组明显增高,与B1组及血糖正常对照组差异均有统计学意义。说明该组患者在应激前1~2个月已有血糖升高。而B1组HbA1c水平与血糖正常对照组比较差异无统计学意义,其FPG增高,但HbA1c不随着增高,说明该组患者血糖增高主要是因应激反应所致。因此HbA1c测定是应激状态下区分糖尿病性高血糖的快速而敏感的指标。并有利于隐性糖尿病的早期诊断。空腹血糖增高,糖化血红蛋白不增高者,则与应激反应有关[8]。
HbA1c受短期应激性高血糖影响不大，疾病急性期和稳定期HbA1c均能鉴别应激性高血糖与糖尿病性高血糖。HbA1c代表过去6~8周的平均血糖水平。Hb的糖化发生在红细胞寿命的120天内，但这120天内最近的血糖对HbA1c有最大的影响[4-7]。总HbA1c中的50%来自取血前的1个月，25%来自取血前的2个月，还有25%来自取血前的2~4个月。台湾Chen等[5] 研究进一步证明,在2型糖尿病患者中, HbA1c可更好地反映近8~10周的平均血糖水平,并通过比较得出,在近2~3周,HbA1c与指尖毛细血管血糖水平的关系比果糖胺更密切。最近美国Rose等[6]研究认为，HbA1c反映近期血糖水平比远期更密切，尤其与前31~120天相比，最近30天，HbA1c 与血糖水平的关系更密切。甚至发现最近30天血糖水平决定了HbA1c总量的50%[7]。故HbA1c的水平反映取血前数周至数月的平均血糖水平。本文因应激住院高血糖患者连续3周的HbA1c监测数据表明，HbA1c水平确实受到短期应激性高血糖的影响，呈现一定程度的动态变化，但其波动均在HbA1c水平最佳切点6.05%范围以内，不足以影响应激性高血糖与糖尿病的鉴别诊断[8-9]。此研究也说明应激反应，血糖呈现一过性升高，但2~3周内即能恢复正常，对HbA1c水平几乎没有影响，HbA1c对区别糖尿病性高血糖与应激性高血糖有较好的参考价值。据国外文献报道, HbA1c与FPG和2hPBG在诊断糖尿病时具有很高的相关性, 当HbA1c≥6.1%时,患者被诊断为糖尿病的可能性很大[10]。
【参考文献】
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