FT4/FT3与血肌酐作为甲状腺毒症病因鉴别指标的可行性研究

　　作者：缪从庆 ，陆德川 作者单位：江苏省江都市人民医院内分泌科， 江都 225200

　　【摘要】 目的：探讨FT4/FT3鉴别亚急性甲状腺炎与Graves病的临床价值。方法：选择亚急性甲状腺炎30例与Graves病30例患者，通过对FT4/FT3、血肌酐、血沉、甲状腺摄碘率等进行分析，来获得区别亚急性甲状腺炎与Graves病的有效指标及相应切点值。结果：除FT4在两组间差异无统计学意义外(P >0.05)，FT3、FT4/FT3、血肌酐、血沉、甲状腺摄碘率两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。以FT4/FT3值≥2.8作为区别亚急性甲状腺炎与Graves病的切点时，灵敏度为83.30%、特异度为76.67%。以SCr≥60 μmol/L来诊断亚急性甲状腺炎与Graves病时，灵敏度为63.33%、特异度为73.33%。结论：FT4/FT3是区别亚急性甲状腺炎与Graves病的有效指标，对于甲状腺毒症患者当FT4/FT3≥2.8时，要考虑亚急性甲状腺炎可能。血肌酐对于鉴别两者也有一定的价值。

　　【关键词】 亚急性甲状腺炎 Graves病 甲状腺毒症 FT4/FT3 血肌酐

　　The feasibility study on ratio of serum free thyroxine to free triiothyronine(FT4/FT3) and serum creatinine as parameters for differentiation of thyrotoxicosis

　　MIAO Congqing, LU Dechuan (Department of Endocrinology, the People's Hospital of Jiangdu City, Jiangdu 225200)

　　[Abstract] Objective： To make a distinction between subacute thyroiditis and Graves' disease with some simple and pratical parameters. Methods： 30 patients with subacute thyroiditis and 30 with Graves' disease were studied. Through analysis of FT4/FT3 ratio, serum creatinine(SCr), erythrocyte sedimentation rate(ESR) and radioactive iodine uptake (RAIU), the valuable parameters and the relevant cutoff values to differentiate subacute thyroiditis from Graves' disease were got. Results： FT3, FT4/FT3 ratio, SCr, ESR and RAIU were significantly different between subacute thyroiditis and Graves' disease(P<0.05), FT4 no significantly different between the two groups(P >0.05). The cutoff values of FT4/FT3 ratio and of subacute thyroiditis and Graves' disease were 2.8 and 60 μmol/L respectively. The sensitivity and specificity of the former were 83.30% and 76.67%, the latter 63.33% and 73.33%. Conclusion： FT4/FT3 ratio and SCr are valuable parameters to differentiate subacute thyroiditis from Graves' disease. To patients with thyrotoxicosis, subacute thyroiditis must be considered when FT4/FT3 ratio is over 2.8. SCr is a relatively valuable parameter to differentiate the two diseases.

　　[Key words] Subacute thyroiditis; Graves' disease; Thyrotoxicosis; FT4/FT3 ratio; Serum creatinine

　　血循环中过多的甲状腺激素导致的一组临床综合征称为甲状腺毒症，根据发病机制又可分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型，前者常见疾病为Graves病，而后者常见于亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎是临床常见的甲状腺疾病，临床发病率4.9/10万，占甲状腺疾病的5%，临床表现多样，极易误诊[1]。近年来，随着核医学技术在临床的广泛开展，发现非典型亚急性甲状腺炎的病例也越来越多。甲状腺摄碘率检查是诊断亚急性甲状腺炎的可靠方法，但该检查在许多基层医院尚未普及，同时对每一位甲状腺毒症患者常规行该检查因增加患者经济负担故患者难以接受。2005年6月~2007年11月我院内分泌科对亚急性甲状腺炎30例和Graves 病30例进行分析，旨在尽早缓解患者的痛苦，寻找临床上简单、实用的指标来鉴别甲状腺毒症，减少亚急性甲状腺炎的误诊率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 (1)亚急性甲状腺炎30例，年龄39.97±1.84岁，男∶女=3∶27，体重指数(BMI)20.0±2.1 kg/m2，起病时间1~30天，其中心慌多汗不适30例，颈部疼痛史16例，发热10例，乏力10例、声嘶1例;甲状腺有触痛或压痛21例，甲状腺Ⅰ~Ⅱ度肿大24例，Ⅲ度肿大2例。临床表现：持续发热、心慌多汗、颈前部疼痛、甲状腺有触痛或压痛8例，不典型者22例。甲状腺功能异常与摄碘率降低而呈现“分离现象”;(2)Graves病30例，年龄40.97±2.63岁，男∶女=11∶19，BMI 19.0±1.9 kg/m2，病程皆在1个月以上，病程>1年25例，均有心慌、多汗、消瘦，无发热、颈部疼痛不适史。以机体高代谢症状、甲状腺弥漫性肿大、眼征、甲状腺功能异常、甲状腺摄碘率明显增高且高峰前移等为诊断指标[2]。单纯性突眼14例，浸润性突眼3例，甲状腺Ⅰ~Ⅱ度肿大22例，Ⅲ度肿大8例，胫前黏液性水肿1例。所有患者皆为初诊患者，未进行抗甲状腺药物以及糖皮质激素治疗，排除年龄过大(>60岁)、妊娠、肝肾功能异常、心功能不全以及甲亢危象者。两组年龄、BMI差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 检测方法 依据入选患者的住院病历资料和门诊随访资料进行分析。患者均行FT3、FT4、TSH等甲状腺功能常规检查、甲状腺彩超、甲状腺摄碘率以及肝肾功能、血沉、血常规等检查。采用MN-6110型甲状腺功能测定仪(科大创新股份有限公司中佳分公司)测定131I于空腹口服5 uci后3 h、24 h摄碘率。甲状腺功能检查采用化学发光分析法(美国BECKMAN COULTER ACESS型仪器)，生化检查由全自动生化分析仪检测(美国BECKMAN COULTER LX20全自动生化分析仪)。

　　1.3 统计学方法 所得数据用x±s表示，采用Stata7.0软件进行统计分析，两均数比较用t检验，并通过散点图来获得切点值，计算其灵敏度、特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 亚急性甲状腺炎与Graves病患者的甲状腺功能、FT4/FT3、血肌酐及RAIU(摄碘率%)的比较 两组间比较除FT4差异无明显统计学意义(P >0.05)外，其余各值在两组间差异均有显著统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 亚急性甲状腺炎与Graves病患者的FT4/FT3、SCr的散点图分析 通过对亚急性甲状腺炎与Graves病患者的FT4/FT3的散点图分析发现，FT4/FT3值为2.8时两组数值重叠较少。以FT4/FT3值≥2.8作为区别亚急性甲状腺炎与Graves病的切点时，灵敏度为83.30%、特异度为76.67%(见图1)。以SCr≥60 μmol/L来诊断亚急性甲状腺炎与Graves病时，灵敏度为63.33%、特异度为73.33%(见图2)。

　　3 讨 论

　　亚急性甲状腺炎是病毒感染等因素引起的甲状腺炎性病变，甲状腺滤泡破坏，释放到血循环中过多的甲状腺激素导致的一种甲状腺毒症。亚急性甲状腺炎相对于Graves病症状较轻，病情隐匿临床表现多样，多在非内分泌科就诊故误诊率较高。即使考虑为甲状腺毒症且检查甲状腺功能予以确认，但典型亚急性甲状腺炎病例的比例较低，本研究仅达27%。因而许多患者被误诊为甲状腺功能亢进型甲状腺毒症，而错误服用抗甲状腺药物甚至手术治疗，最终延误患者的病情，甚至出现永久性甲状腺功能减退的严重后果。甲状腺摄碘率检查是区别亚急性甲状腺炎与Graves病的可靠指标，本研究也证实了这一点。但该检查在许多医院，尤其基层医院尚未普及，同时考虑到经济原因以及患者的接受程度，尚不可能对每位甲状腺毒症患者进行该项检查。因此在临床上寻找简单实用的指标来鉴别甲状腺毒症的病因显得非常重要。

　　国内外关于鉴别甲状腺炎与Graves病的方法研究报道有很多，除了甲状腺B超、ESR外，红细胞内的锌浓度近来被认为是区别两种甲状腺毒症的可靠方法[3]，但该项目尚难普及。超敏TSH、C反应蛋白、碱性磷酸酶等一些指标在鉴别甲状腺毒症也有一定的价值，但因数值重叠较多，很难找到好的切点值[4,5]。机体有两型碘化甲状腺原氨酸脱碘酶来控制T4转化为T3，对于Graves病患者，其酶受促甲状腺激素受体抗体调节，活性增强，因而T3相对升高;而甲状腺炎时则受到抑制其酶活性下降，出现T4相对升高[2,4]。此外T4的产生主要在甲状腺，T3则主要在外周，当甲状腺破坏后会释放出更多的T4，也会出现T4相对升高现象。因而根据此原理设计了关于T3/T4比值用来甲状腺毒症鉴别的研究，并取得了很好的结果，以T3/T4<20 ng/μg为切点值来诊断甲状腺炎型甲状腺毒症有很好的灵敏度、特异度[5]。但T3、T4受甲状腺结合球蛋白(TBG)影响明显，近来主张用FT3、FT4来代替T3、T4来评定甲状腺功能，在临床工作中许多医师更倾向于选择测FT3、FT4、TSH，该组合除具有很好的精确性外，也节约患者的检查费用。

　　因而，以FT4/FT3值来代替T3/T4来对甲状腺毒症进行鉴别的研究也应运而生。Izumi等报道FT4/FT3在鉴别Graves病与甲状腺炎方面重叠较多未找到好的切点值[6]。2005年日本学者Jaeduk等报道在区别无痛性甲状腺炎与Graves病方面仍然有较多的重叠，但当FT4值明显升高时，可以获得好的切点值来区别以上两种甲状腺毒症[4]。因亚急性甲状腺炎患者的高代谢症状持续多在1个月内，避免病程对甲状腺功能的影响，本研究选择的亚急性甲状腺炎病例皆为起病1月内的患者。通过研究发现，当FT4/FT3≥2.8时，诊断亚急性甲状腺炎的灵敏度、特异度分别为83.30%、76.67%。

　　血肌酐除与肾小球滤过率有关外，还与肌肉的多少有关[7]。Graves病代谢旺盛，病程长，机体易出现负氮平衡，因而导致SCr下降倾向;也与肾小球滤过率增加以及肾小管分泌排泄肌酐过多有关[8，9]。亚急性甲状腺炎病程短，机体出现负氮平衡的可能性相对较少。本研究对两组患者的SCr值进行比较发现，当SCr≥60 μmol/L来诊断亚急性甲状腺炎时，灵敏度、特异度分别为63.33%、73.33%。考虑到肌肉含量的差别，本研究选择的患者BMI无统计学差异，同时排除了60岁以上年龄过大患者。该结果尚不理想，考虑与肌酐影响因素较多有关，但对临床鉴别诊断也有一定的指导意义。

　　【参考文献】

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