糖尿病足感染的细菌学特点与预后分析

作者：徐灵芝 杨叶虹 叶红英 应素芬 何斐 鲍艳芳作者单位：318000 浙江省台州市立医院　200040 复旦大学附属华山医院 【摘要】  目的 了解糖尿病足感染的细菌学特点及其耐药性，并分析糖尿病足分级、其缺血与否与感染细菌的菌种及预后的相关性。方法 取52例糖尿病足感染患者足部分泌物进行常规细菌培养和药敏试验。结果 52例糖尿病足分泌物标本细菌培养获阳性结果46例，阴性结果6例。共检出需氧菌20种，菌株61株，革兰阳性球菌30株，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌多见，分别为12、6、5株；革兰阴性杆菌24株，以奇异变形杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌多见，分别为8、6、4株；革兰阳性杆菌5 株，念珠菌 2株。其中有15份标本为混合性细菌感染，主要是表皮葡萄球菌与其他革兰阴性杆菌混合存在。本组糖尿病足分级与感染细菌的菌种无明显相关，与预后明显相关，其缺血与否与预后明显相关，但与菌群无明显相关。结论 糖尿病足感染以葡萄球菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌多见，分别对万古霉素、亚胺培南最敏感。重视糖尿病足感染的细菌学特点及药敏试验结果，指导合理使用抗生素，提高糖尿病足感染治愈率，改善预后。 【关键词】  糖尿病足 感染 药敏试验 预后　　【Abstract】  Objective  To study the bacteriological features and drug-resistance of infection in diabetic foot and investigate the correlation among grades of diabetic foot、ischemia、 bacteriology and curability. Method   Common germiculture and drug susceptibility test were conducted on the secretion collected from the feet of 52 patients with infection in diabetic foot. Results  Among the 52 samples, 46 positive and 6 negative results were found .There were 20 aeromicrobe of 61 strains, including 30 strains of G+ coccus with staphylococcus epidermids 12 strains, staphylococcus aureus 6 strains, enterococcus faecalis 5 strains； 24 strains of G- bacillus with proteus mirabilis 8 strains, E. coli 6 strains, enterobacter cloacae 4 strains;5 strains of G+ bacillus, 2 strains of candida. Among all these samples, 15 of them were mixed infections ,most of which were staphylococcus epidermids and other G- bacillus. Grades of diabetic foot and diabetic foot with ischemia or not were significantly correlated with curability ,but not correlated with bacteriology. Conclusions  Staphylococcus, proteus mirabilis and E. coli are predominant in diabetic foot infection ,which are most sensitive to vancomycin and imipenem. We should pay attention to the bacteriological features and data of drug-resistant tests of infection in diabetic foot so as to use antibiotics rationally and increase the cure rate.　　【Key words】  Diabetic foot  Infection  Drug susceptibility test  Prognosis    　　糖尿病足是指因糖尿病血管病变和(或)神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破环的一种病变［１］。糖尿病足是造成糖尿病患者截肢、致残的主要原因之一。在美国，所有非创伤性截肢患者中，50%患者的截肢原因是糖尿病足感染控制不佳。因此，如何控制糖尿病足感染已成为临床治疗中一个不容忽视的问题。作者对糖尿病足感染的细菌学特点、药敏试验结果及各分级与感染菌群、预后的相关性进行分析，以提高认识，加强糖尿病足感染治疗用药的合理性，进而提高其治愈率。

1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2003年7月至2007年2月，本院及华山医院住院的糖尿病足感染患者52例，均符合1999年ADA制定的糖尿病诊断标准［２］，男29例,女23例；年龄36～89岁；糖尿病病程1个月～30年；糖尿病足病程1个月～3年。糖尿病足按TEXAS大学糖尿病足分级分期法［３］分级，其中2B级12例，2D级6例，3B级6例，3D级9例, 4B级6例, 4D级13例。 采集患足分泌物标本，立即置于灭菌试管内于1h内送微生物检验室，进行细菌培养和药敏试验。

　　1.2  方法   (1)分离鉴定：标本接种于血琼脂平板，置35℃培养24h，细菌鉴定采用VITEK-32细菌自动鉴定仪，手工鉴定参照《全国临床检验操作规程》（第2版）。(2)药敏试验K-B法：药敏纸片购自英国OXOID公司，质控用金黄色葡萄球菌（ATCC25923）,大肠埃希菌（ATCC25922）,铜绿假单胞菌（ATCC27853）。

　　2  结果

　　2.1  细菌谱  本组52例分泌物标本细菌培养获阳性结果 46例，阴性结果6例。其中有15份标本为混合性细菌感染，主要是表皮葡萄球菌与其他革兰阴性杆菌混合存在。各细菌类别、株数构成比见表1。

　　表1  细菌类别、株数及构成比（略）

　　2.2  细菌感染及耐药与糖尿病足感染病情程度及预后关系  主要菌群的药敏试验结果见表2。本组中2B、2D 以G＋球菌感染为主，主要是葡萄球菌，分别为58.3%、62.5%，且以1种细菌单独感染为主，多药耐药菌株所占比例低，3B、3D、4B、4D感染G-杆菌的比例增高，分别为50%、44.4%、50%、46.2%,主要是奇异变形杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌，且2种以上混合细菌感染的比例增加，多药耐药菌株所占比例亦增加。糖尿病足预后疗效评定标准：局部组织修复完好，溃疡结痂并脱落为治愈；溃疡面缩小、窦道变浅、渗出液减少或无为好转；溃疡面积、窦道、深度无明显变化或加深、加宽为无效。2B、2D及3B预后较好，治愈率分别达100%、66.7%、50%，截肢率均为0，而3D、4B、4D预后渐差，截肢率分别达22.2%、66.6%、38.5%。其中不存在缺血情况的2B、3B、4B总治愈率达66.7%, 明显高于存在缺血情况的2D、3D、4D的21.4%的总治愈率，前者截肢率亦低。不同分级、分期糖尿病足预后情况见表3。本研究以Spearman等级相关方法进行分析，显示本组糖尿病足分级与感染细菌的菌种无明显相关(相关系数：0.121，P>0.05)，其缺血与否与菌群亦无明显相关(相关系数：0.02，Ｐ>0.05)，糖尿病足分级与预后明显相关(相关系数：0.774，Ｐ<0.01), 糖尿病足缺血与否与预后明显相关(相关系数：0.322，Ｐ<0.05)。

　　表2  主要菌群的药敏试验结果（略）

　　表3  不同分级、分期糖尿病足预后情况（略）

　　3  讨论    　　糖尿病患者常因血糖控制不佳而使机体免疫力降低，在某些诱因下易发生足部感染，而感染又加重糖尿病［４］，使免疫力进一步下降，使感染更难以治愈。关于糖尿病足感染的病原菌构成,国内的报告不多。本组糖尿病足感染分泌物培养出的致病菌主要是葡萄球菌及以奇异变形杆菌和大肠埃希菌为主的革兰阴性杆菌，真菌检出率低，本组只检出2例念珠菌。    　　革兰阳性球菌中占主要比例的葡萄球菌对绝大多数β-内酰胺类抗生素呈现高交叉耐药，青霉素G耐药最广，对喹诺酮类、大环内酯和氨基糖苷类也不同程度耐药，对其敏感的药物有万古霉素、呋喃妥因、左氧氟沙星，本组尚未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌菌株。革兰阴性杆菌中以奇异变形杆菌及大肠埃希菌为主，对亚胺培南、加酶抑制剂的青霉素类如哌拉西林/他唑巴坦敏感。其中奇异变形杆菌对多数三代头孢、喹诺酮类亦敏感，但大多数大肠埃希菌对氨基糖苷类、不加酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素耐药，对一些喹诺酮类也发生了耐药。其耐药性的增加与近年不合理使用β-内酰胺类抗生素，导致耐药菌株产生有关。本资料52例糖尿病足患者中46例细菌培养获阳性结果，11例因感染严重，内科抗感染治疗效果不佳而行截肢手术。因此应及时有效的予抗感染治疗，尤其是在获得细菌培养及药敏结果之前的经验性用药。针对上述耐药情况，糖尿病足感染以葡萄球菌及奇异变形杆菌、大肠埃希菌为主，前者以万古霉素敏感性高，后者以亚胺培南或加酶抑制剂的青霉素类如哌拉西林/他唑巴坦敏感性高，因此在细菌培养及药敏试验出来之前可考虑选用上述药物，尤其是严重感染时。本组有15份标本为混合细菌感染，主要是表皮葡萄球菌与其他革兰阴性杆菌如奇异变形杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等混合存在。这些细菌之间可能存在一定的协同作用使细菌毒性增强，破坏力增强，对抗生素的耐药性增强，使本已缺血缺氧的组织迅速坏死，病情恶化，预后不佳。本组中15例混合细菌感染的糖尿病足患者中有4例截肢，1例不治而亡。但遗憾的是，本组标本在厌氧菌培养上数据不够完整，不能为临床中经验性联合应用抗厌氧菌药物提供依据。

关于糖尿病足分级与其局部致病菌的关系，本组研究提示2B、2D 以G＋球菌感染为主，主要是葡萄球菌，且以1种细菌单独感染为主，多药耐药菌株所占比例低，3B、3D、4B、4D感染G-杆菌的比例增高，主要是奇异变形杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌，且2种以上混合细菌感染的比例增加，多药耐药菌株所占比例亦增加。但本组未能得出糖尿病足各分级与感染细菌的菌种的统计学相关结论。本组2B、2D及3B预后较好，而3D、4B、4D预后差，截肢率高。糖尿病足存在缺血时，预后差，治愈率低，截肢率高。本组糖尿病足分级与预后明显相关, 其缺血与否与预后亦明显相关，但样本量不够大，不能得出糖尿病足分级及其缺血与否与感染细菌的菌种的统计学相关性，但如能进一步扩大样本量，以期能得出上述之间有意义的相关性。    　　糖尿病足感染的预后与感染程度具有一定相关性［５］，应以预防为主，一旦患病应早期治疗。应注意致病菌的变化及感染程度，及时取感染足分泌物进行常规细菌培养和药敏试验，根据药敏结果合理选择有效抗生素，减少抗生素的耐药性，积极治疗以降低截肢率及减轻经济负担，提高糖尿病足感染的治愈率。本组研究结果旨在为临床糖尿病足感染获得药敏结果前的经验性抗感染治疗提供参考。

【参考文献】  　　1 许樟荣，廖二元.糖尿病足. 见：廖二元,超楚生，主编. 内分泌学. 北京:人民卫生出版社，2001.1584～1592.

　　2 Brownlee M, Aiello LP， Friedman E，et al. Aaronl.Williams Textbook of Endocrinology. 10th.Philadelphia:Elsevier Science,2003.1563.

　　3 胡仁明,朱禧星.糖尿病. 见：陈灏珠主编. 实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社，2005.1015～1026.

　　4 李仕明. 糖尿病足与相关并发症的诊疗.北京：人民卫生出版社，2002.52.

　　5 陆民，黄新天，蒋米尔，等.糖尿病足部溃疡研究近况.临床外科杂志,2000,8（2）:110.