拜糖平联合胰岛素治疗对老年2型糖尿病左心室舒张功能的影响

　　作者：刘静芹 李丽芳 吕洪 作者单位：保定市第一医院内分泌科，河北 保定 071000

　　【摘要】 目的 观察拜糖平联合胰岛素对老年2型糖尿病左心室舒张功能的影响及临床疗效。方法 老年2型糖尿病患者100例，随机分为拜糖平联合胰岛素治疗组(治疗组)和单纯胰岛素治疗组(对照组)，疗程24 w。治疗前后采用多普勒超声心动图测量二尖瓣口舒张早期峰值速度(E)、舒张晚期峰值速度(A)，并计算E/A比值。结果 治疗组左心室舒张功能明显改善(P<0.05)。两组达到相同血糖水平，治疗组所需治疗时间、胰岛素用量以及低血糖发生率明显减少(P<0.05)，空腹及餐后2 h C肽轻度下降，且肝肾功能无明显变化。结论 拜糖平联合胰岛素治疗能改善老年2型糖尿病患者左心室舒张功能，增加胰岛素的敏感性。

　　【关键词】 老年2型糖尿病;拜糖平;胰岛素;左室舒张功能

　　糖尿病患者存在不同程度的心室舒张功能的减退〔1～3〕，且与年龄、血糖呈不同程度的负相关，即年龄越大，血糖越高的糖尿病病人其左室舒张功能减退越明显〔1〕。因此，寻求一种降糖效果好，又能改善老年人心功能，对脂代谢、肝肾功能无影响的治疗方法，是当前治疗老年2型糖尿病的一大课题。拜糖平是一种新型口服降糖药，它是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，能竞争并可逆的抑制小肠黏膜表面的α-葡萄糖苷酶活性，进而延缓碳水化合物的消化吸收，对降低餐后血糖有明显作用〔4〕。拜糖平联合胰岛素治疗高效、低毒副作用、顺应性好，且适合中国人饮食结构特点，已在临床应用。本研究旨在探讨拜糖平联合胰岛素对老年糖尿病左心室舒张功能的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　按1999年WHO糖尿病诊断标准确诊的老年2型糖尿病患者，经至少4w以上饮食及运动治疗，或已用磺酰脲类降糖药物12 w以上，空腹血糖(FBG)>8.0 mmol/L，100 g面粉馒头餐后2 h血糖(2 h PBG)>11.1 mmol/L者纳入本试验。全部患者肝肾功能正常，近期内无糖尿病酮症酸中毒等急性并发症，无糖尿病肾病，无高血压、心肌梗死、心功能不全病史，无胃肠道疾病、胃肠动力异常和消化吸收异常。入选病人共100例，随机分为两组，治疗组50例，男26例，女24例，年龄65～83岁，平均(70.2±6.8)岁，病程3～10年，平均(4.3±2.6)年，体重指数(24.2±3.4)kg/m2。对照组50例，男28例，女22例，年龄65～83岁，平均(71.3±5.6)岁,病程4～11年，平均(6.2±1.5)年，体重指数(23.8±3.8) kg/m2。两组年龄、病程、体重指数无显著差异。

　　1.2 方法

　　对照组采用诺和灵30R治疗，起始剂量0.5 U·kg-1·d-1，各1/2分别与早、晚餐前30 min皮下注射，每2 d监测血糖、三餐后2 h血糖、凌晨3：00血糖，根据血糖调节胰岛素用量。设立目标血糖(FBG)<6.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PBG)<8.0 mmol/L，胰岛素用量稳定，血糖达标3 d以上出院，继续在门诊治疗，疗程24 w。治疗组在对照组的基础上加服拜糖平(德国拜尔公司生产)50 mg,每日3次，与第一口饭一起嚼服。监测血糖，根据血糖调节胰岛素用量,若受试者正在服用其他降糖药，则停用。

　　1.3 物的不良反应

　　测定空腹及早餐后(100 g馒头餐)2 h血浆葡萄糖浓度，血糖未达标者调整胰岛素用量。用药前及24 w末各测定血清C肽、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)，尿白蛋白排泄率(UAER)、肝功能、肾功能等，采用美国HP5500彩色多普勒超声心动图仪测量二尖瓣口舒张早期峰值速度(E)，舒张晚期峰值速度(A)，计算E/A比值。

　　1.4 统计学处理

　　各项参数用Excel软件录入计算机，用SPSS软件处理，计量资料以x±s表示，治疗前后比较作方差分析，两组间比较作t检验，率的比较用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 左心室舒张功能

　　两组患者用药后E有增加趋势，但两组治疗前后及两组间差异无统计学意义。治疗后A显著减低(P<0.05)。E/A比值治疗后显著增加(P<0.05)。两组间比较有统计学意义。见表1。表1 用药前后两组左心室舒张功能参数的变化(略)

　　2.2 两组血糖达标时间及胰岛素用量比较

　　治疗组平均每日胰岛素用量显著低于对照组(P<0.05),平均血糖达标时间亦显著短于对照组(P<0.01)。见表2。表2 两组病人每日胰岛素用量及血糖达标时间比较(略)

　　2.3 用药前后血糖，HbA1c、C肽水平、BMI的变化

　　两组用药后HbA1c水平均较治疗前下降，治疗组HbA1c水平下降(1.34±1.72)%，对照组下降(1.26±1.51)%，两组之间比较差异无统计学意义。与同组治疗前相比有显著性差异(P<0.05)。用药后对照组空腹及餐后C肽水平无明显变化，治疗组空腹及餐后2 h C肽水平轻度下降，24 w时于基础值相比差异有统计学意义。用药后治疗组体重无改变，对照组略有上升，但差异无统计学意义。见表3。表3 用药前后两组血糖、HbA1c、C肽、BMI的变化(略)

　　2.4 对血脂和载脂蛋白的影响

　　治疗组治疗24 h后于治疗前相比，脂类代谢紊乱也有改善。见表4。表4 用药前后两组血清脂质及载脂蛋白水平的变化(略)

　　2.5 对UAER的影响

　　治疗组中23例UAER异常,平均(93.6±41.2)μg/min，治疗24 w后降至(90.3±32.6)μg/min;对照组中18例UAER异常，平均(86.9±36.8)μg/min，治疗24 w后降至(85.3±31.6)μg/min。治疗前后及组间相比均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.6 不良反应

　　应用诺和灵30R局部皮肤过敏2例，服用拜糖平严重腹泻、腹胀6例，均在研究开始1 w退出。发生低血糖反应治疗组3例(6%)，对照组7例(14%)，调整胰岛素用量后好转。拜糖平的不良反应主要为腹胀、腹泻、腹痛等消化道反应，其发生率为32%(16/50)。水肿2例，发生在对照组，经少量应用利尿剂后好转。

　　3 讨 论

　　糖尿病患者存在不同程度的心室舒张功能的减退，且年龄越大，血糖越高的糖尿病病人其左室舒张功能减退越明显〔1～3〕。本研究以老年糖尿病为研究对象，均存在左心室舒张功能的减退，经降糖治疗后E有增加趋势，A显著降低，E/A比值治疗后显著增加，且治疗组比对照组增加明显，说明严格控制血糖可使糖尿病患者左心室舒张功能有所改善，延缓其临床糖尿病性心脏病并发症的出现。

　　2型糖尿病发病的病理生理特点是胰岛素抵抗以及胰岛β细胞分泌胰岛素异常〔5〕。对皮马印第安人的研究发现，空腹高血糖的产生是由于胰岛素的分泌缺乏，而餐后高血糖则归结于胰岛素抵抗〔6，7〕。胰岛素强化治疗降低葡萄糖毒性作用后，有利于胰岛β细胞恢复分泌功能和改善胰岛素抵抗，但强化胰岛素治疗所产生的高胰岛素血症会导致胰岛素用量增加，病人体重增加等不良作用。拜糖平为一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，能竞争并可逆的抑制小肠黏膜表面的α-葡萄糖苷酶活性，进而延缓碳水化合物的消化吸收，对降低餐后血糖有明显作用。本研究显示，拜糖平联合胰岛素治疗，在血糖降低的同时，空腹及餐后2 h C肽水平轻度降低，提示拜糖平可使老年2型糖尿病患者胰岛β细胞负荷减轻，功能得到部分改善，胰岛素的敏感性增加。而单纯胰岛素治疗组空腹及餐后2 h C肽水平无明显变化。同时拜糖平联合胰岛素治疗组血糖达标时间，每日平均胰岛素用量显著低于单纯胰岛素治疗组，亦说明拜糖平使胰岛素的敏感性增加。拜糖平提高胰岛素敏感性的机制可能是基于降低空腹和餐后高血糖以及降低葡萄糖毒性〔8〕。

　　除了对糖代谢的影响外，拜糖平联合胰岛素治疗对老年2型糖尿病患者的脂类代谢紊乱也有改善。本研究发现治疗组可使甘油三酯和极低密度脂蛋白的降低，对HDL和载脂蛋白无影响。而对照组对脂代谢无影响，说明拜糖平通过改善胰岛素抵抗、有助于改善2型糖尿病患者脂代谢紊乱。

　　已有动物实验证实〔9〕，在2型糖尿病早期，由于胰岛素抵抗的存在以及由此引起的循环FFA水平增高，可以造成心肌能量代谢的异常和左室舒张功能的降低。而通过改善胰岛素抵抗，降低FFA水平，不仅能提高心肌对葡萄糖的利用，也有助于减轻心肌组织损伤、改善心功能。谢乃强〔10〕报道2型糖尿病患者左心室舒张功能减退可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血糖有关。本研究结果表明，拜糖平联合胰岛素治疗在严格控制血糖的同时可以改善老年糖尿病患者的左心室舒张功能，同时，胰岛素的用量减少，改善胰岛素抵抗，低血糖的发生率减少，减少血糖波动,可使TG、VLDL降低，对TCH、HDL、载脂蛋白无影响，推测拜糖平改善老年2型糖尿病患者左心室舒张功能，可能与改善胰岛素抵抗、减少血糖波动、降低TG有关。因此，拜糖平联合胰岛素是治疗老年2型糖尿病的一种安全、有效的好方法，且能改善患者左心室舒张功能。

　　【参考文献】

　　1 张 茵，邬亦贤，陆广华，等.糖尿病患者心功能减退及其机制探讨〔J〕.中国糖尿病杂志，2001;9(3)：148-52.

　　2 倪海洋，罗苏生，董蓓莉，等.2型糖尿病患者左心室功能评价的临床研究〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2003;19(6):464-5.

　　3 李 路,徐 晨,李 玫，等.老年糖尿病人的左心室功能测定〔J〕.中国老年学杂志,1994;14(3):155-6.

　　4 Bressler R，Johnson D.New pharmacological approaches to therapy of NIDDM〔J〕.Diabetes Care，1992;15:792.

　　5 Saltiel AR,Olefsky JM.Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistance and type 2 diabetes〔J〕.Diabetes，1996;45:1661-9.

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　　7 Pratley RE，Weyer C.The role of impaired early insulin secretion in the pathogenesis of typeⅡdiabetes mellitus〔J〕.Diabetologia,2001;44:929-45.

　　8 Qualmann C，Nauck MA，Aholst JJ,et al.Glucagon-like peptide(Glp-1)(17-36mide)secretion in response to luminal sucrose from the upper and lower guta study using alphaguccosidase inhibition(acarbose)〔J〕.Scand J Gastroentrol，1995;30:892-6.

　　9 文重远，陈小琳，吴 勇，等.改善胰岛素抵抗对糖尿病大鼠心肌能量代谢及心功能的影响〔J〕.中华糖尿病杂志，2005;13(3)：199-200.

　　10 谢乃强.胰岛素抵抗与2型糖尿病患者左室舒张功能的关系〔J〕.心血管康复医学杂志,2004;13(1):41-3.