2型糖尿病临床用药的正确选择

　　作者：李春亮 闫爱春 王运东 作者单位：河北北方学院校医院 075000

　　【摘要】 目的：探讨正确合理应用口服降糖药对2型糖尿病(T2DM)患者快速降低血糖(BG)，降低T2DM并发症的临床意义。方法：2002.10～2004.10月河北北方学院(原张家口医学院)校医院门诊及住院108例T2DM患者治疗前及治疗5周后进行空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)，糖化血红蛋白(HbA1c),尿白蛋白(ALB),尿酮体及血脂测定。结果：所有病患治疗5周后各项检测指标均较治疗前有明显改善。 结论：正确合理用药对预防或延缓并发症出现有积极的意义。

　　【关键词】 2型糖尿病;降糖药;应用

　　Rational Clinical Using Drugs for Type 2 DM

　　LI Chun-liang , YAN Ai-chun, WANG Yun-dong

　　Hospital Affiliated Hebei North University,Zjangjiakou,075000,china

　　【ABSTRACT】 Objective: To explore the significance of rational administration of drugs for T2DM to reduce the BG and T2DM. Methods: 108 cases with T2DM were selected from out-patients and in-patients in clinic from 2002.10 to 2004.10. Determined were FBG, PBG, HbAlc, ALB, urine ketone and blood-fat for these patients before treatment and after treatment for 5 weeks. Results: All determined indices of these patients had obvious improvement than before treatment. Conclusion: Rational administration of drugs for T2DM was of positive significance to prevent and delay the presence of complications.

　　【KEY WORDS】 T2DM; drugs for reducing BG; application

　　糖尿病(DM)系血中胰岛素相对或绝对不足及靶组织细胞对胰岛素敏感降低，导致BG过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。因其在病因、发病机制和自然病程等方面显示高度异质性，故DM是一组高血糖疾病的总称[1]。临床上分1型、2型、其他特殊类型及妊娠期糖尿病四型(GDM)。2型T2DM患者约占所有DM患者的95%以上。

　　目前对于经确诊的T2DM尚无根治方法，但其中大多数在饮食疗法及运动疗法的基础上，科学合理的用好降糖药是保证患者能否长期治疗达标，成功治疗，减少并发症的关键。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 全部病例均为2002.10～2004.10月我院门诊及住院病人108例。其中男75例，女33例。年龄<40岁15例，40岁～60岁62例，60岁以上31例。平均年龄58.3岁。108例病人中合并糖尿病眼病3例(视力下降、视物模糊、白内障);合并糖尿病肾病8例(GFR增高、尿检间断或持续蛋白尿，尿白蛋白排泄率UAER≥20μg/min或≥300μg/d);合并高血压36例(收缩压SBp≥18.6kPa，舒张压DBp≥ 12kPa);合并高血脂58例(胆固醇TC>5.46mmol/L、甘油三脂TG>2.3mmol/L、高密度脂蛋白HDL-C<0.9mmol/L);合并高血压、高血脂27例;合并其他病变5例;无并发症37例。

　　1.2 控制标准[2]

　　1.2.1 理想控制 24h尿糖<5g，FBG<6.1mmol/L,PBG<7.2mmol/L,血脂浓度恢复正常,HbA1c<6%,血压稳定在17.3kPa/11.5kPa,ALB阴性。

　　1.2.2 较好控制 24h尿糖<10g,FBG<7.22mmol/L,PBG<8.33mmol/L,血脂浓度明显下降,HbA1c<8%, ALB阴性。

　　1.2.3 一般控制 24h尿糖<15g，FBG<8.33mmol/L,PBG<10.0mmol/L,血脂浓度中轻度下降,HbA1c<10%,ALB阳性。

　　1.2.4 控制不佳 未达上述标准。

　　1.3 临床用药 双胍类(Biguanides),磺脲类(SU),α-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂),氯茴苯酸类。

　　2 结果

　　表1 治疗前后T2DM患者各项指标变化比较注：与治疗前相比 *P<0.05表2 治疗效果表3 用药情况

　　3 讨论

　　2型糖尿病(T2DM)是一个遍及全球、严重危害人类健康的常见多发的慢性代谢性疾病。患病人数达1.5亿。多发于40岁以上中老年人[3]。108例患者中40岁以上93例，占86%，因其发病往往在不知不觉中，且多合并心脏病和脑血管疾病，加之老年人肝肾功能减退，如口服降糖药物不当，往往诱发酸中毒、低血糖等症状。因种种原因，108例患者均不同程度存在盲目用药、剂量不准，未遵时按量等不合理用药情况。导致治疗效果不佳,影响到自己的生活质量及生命。

　　目前临床口服药有5类不足20个剂型。因各种药都随其不适应证,加上其原发或继发失效作用及患者经济状况、并发症等不依存条件，能为患者长期使用的非常有限。如何更合理、更能发挥药物的最佳效果,是医生与患者必须重视的。医生对患者应有终生用药计划,患者应有长期乃至终生的治疗打算。

　　2005年2月 河北北方学院学报(医学版) 第1期3.1 磺脲类(SU):此类降血糖药都含有磺酰基和脲基结构,故统称为磺脲类。主要是刺激胰岛素分泌和增加胰岛素在周围组织中的作用。其降血糖作用依赖于尚存在的相当数量(30%以上)有功能的β细胞,故不适用于胰岛遭受严重损害的1型糖尿病人,而适用于胰岛未受严重损害,但分泌胰岛素相对不足的2型糖尿病人。经研究发现，应用此类药物后血浆胰岛素可升高,还可刺激胰岛β细胞增生[4]。胰岛素的释放主要是葡萄糖的刺激所致,SU药物亦可加强这种刺激作用。许多SU药物还能抑制血小板聚集和黏附,改善微循环,减轻毛细血管对肾上腺素的过度反应,对糖尿病并发症有一定的防治作用。它的副作用较少,发生低于5%，其最主要的是低血糖反应。

　　服药时间须在饭前15～30min,7～10d有明显疗效。据了解，目前存在SU降血糖药使用不当的问题主要是,开始时用药量太大;或不应该使用而使用这类药物;或病情好转时未及时减量;或在体力活动增多时未及时加餐等引起低血糖反应。治疗时要注意本类药物剂型多,名称复杂难记,同药不同名,一药多名的药很多。故在选择用药时,要了解不同剂型的特点,否则后果不堪设想。其代表药物为:

　　3.1.1 格列苯脲 (优降糖) 是临床上常用的降血糖作用很强的第二代SU药物。其特点是用量小，疗效高，毒副作用低，持续时间长达18～24h等优点。适用于胰岛尚有部分功能，无酮体、酸中毒并发症的轻中型DM。有效率为82%左右。初服时于每日早饭前半小时服2.5mg，根据病情逐渐递增。如血糖、尿糖下降情况不满意，7日后可逐渐增加2.5mg。一般用量为每日5～10mg，最大用量每日不超过15mg。每天5mg时为防止夜间低血糖以早中晚各服2.5mg为好;每日7.5mg,于餐前各服2.5mg;每日10mg时，可于早餐前服5.0mg，午晚餐前各服2.5mg。这样有利于控制清晨时的高血糖。至出现疗效时，逐渐减少为每日2.5～5.0mg的维持量。此药半衰期为12～24h，服药后15～20min血糖开始下降，90min达到高峰，药效可维持24h。代谢产物50%从肾随尿排出，另50%从胆管随粪便排出。

　　中药消渴丸中每10丸含有2.5mg的优降糖，必须对此有所了解。不少病人因应用此药不当(用量过大或滥用此药)有低血糖反应，应给予足够的重视。

　　3.1.2 格列吡嗪(美吡达) 是较新的第二代SU药物。其作用仅次于优降糖。小剂量即达良好的降血糖效果。除降糖作用外，美吡达还具有抑制血小板凝集，促进纤维蛋白溶解的作用，还能降低糖尿病病人血中的血清TC和TG水平，提高HDL—C成分。还可改善和逆转T2DM病人的早期糖尿病微血管病变。本品可明显改善和减少并发症，特别是对于糖尿病引起的心脑血管、肾脏及神经方面的并发症疗效显著。因其半衰期很短，代谢产物无活性，迅速排出体外，低血糖反应危险性极小。尤其适合治疗老年T2DM，肾功能有损者也安全。开始每天5mg，早饭前30min一次口服。以后根据FBG、PBG、24h尿糖定量等每周调整一次剂量，一般每次2.5～5.0mg，逐渐加量，但最大剂量每天不超过30～40mg。当每天不超过10mg时，分2～3次口服。服药见效后，按病情递减剂量，以维持量继续治疗。此药半衰期短，仅2～4h，服药后第一天由尿中排出89%。口服5mg后血糖于30min开始下降，可降低30%左右。清晨服5～10mg，药效可达10h以上。T1DM，糖尿病酮症、酸中毒、孕妇、肝肾功能不全、肾上腺皮质功能不全及对本品过敏者禁用。

　　3.1.3 格列齐特(达美康) 是近年合成的第2代SU口服降血糖药。降糖作用较温和，达美康不仅使过高的血糖恢复正常，还可降低血小板黏附力，减少血浆比黏度，降低ATP诱导的血小板聚集，改善微循环，降低胆固醇蓄积，减少主动脉三磷酸甘油脂与脂肪酸血浆浓度，故对DM患者常有的毛细血管栓塞所致的各种并发症有一定的疗效。开始服量为每天160mg,连服3周，然后根据检验结果减量或增量。最大量每日不超过320mg。孕妇、肝肾功能不良者慎用或忌用。适合DM合并心脏疾病、高血压、高血脂、脑梗死的病人。

　　3.1.4 格列喹酮(糖适平/糖肾平) 是新型SU降糖药。每次30mg,一般日剂量为15～180mg。在降血糖作用的强度上，位于第三位。体内作用时间8h，很少低血糖。其最大特点是代谢完全。血浆高峰浓度出现在服药后2～3h，半衰期1～2h，很快在肝脏代谢，代谢产物95%在经胆管从粪便排泄，仅5%从肾脏排泄。适合高龄、心功能不全及DM肾病病人。晚期尿毒症患者忌用。

　　2005年2月 李春亮. 2型糖尿病临床用药的正确选择 第1期3.1.5 格列波脲(克糖利) 是较新的第二代SU降糖药。研究表明，此药可改善血黏度，抑制血小板聚集，有预防血栓形成和动脉硬化的作用。其疗效稳定，对优降糖继发失效的病人，改服此药后仍大部分有效。开始剂量12.5mg，每增加12.5～25mg需间隔3～7d,最大不超过100mg。一般一天50mg既可有效控制。克糖利可使体重增加，应强调用药期间严格控制饮食。有低血糖胃肠道及肝功能损害，皮肤过敏反应，故对肝肾功能不全者慎用或禁用。

　　3.1.6 格列美脲(迪比/亚莫利/阿来利/佳和洛) 通过肝脏代谢，用于肾功能不全者，很少出现低血糖，特别适合低血糖患者。开始剂量1～2mg，日最大剂量不超过12mg。

　　3.2 双胍类(biguanides)

　　双胍类(biguanides)的降糖作用主要是通过促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解;增加周围组织对葡萄糖利用;抑制肝脏内糖异生;抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收;增加靶细胞中胰岛素受体数目和对胰岛素的亲和力，即增加胰岛素的敏感性而产生的。双胍类(biguanides)药物副作用较多，最主要的胃肠道反应、血乳酸增高、巨红细胞贫血和吸收不良，故孕妇、乳母不易用。有酮症酸中毒、肝肾功能不全、心衰、重度感染、外伤及临床有低血压缺氧者不宜用。双胍类(biguanides)及SU合用可互相增强药效和减少不良反应。因其胃肠道反应较重，宜餐中或餐后服用。其代表药物为:

　　盐酸二甲双胍(降糖片) 为目前最广泛应用的口服双胍类(biguanides)降糖药。一般开始时为250mg，每日两次，餐中或餐后服用。一周后如血糖控制不佳，可逐渐加量，但最大量每天不超过3000mg。口服后易吸收，半衰期1.5h。大部分以原形尿排出，药效维持5～6h。除降血糖外，还可轻度减轻体重，降低冠心病和脑卒中等并发症。协助治疗高血脂、高血压。适合DM合并心脏疾病、高血压、高血脂、的病人，体胖者尤宜。

　　除此外，目前临床应用最方便的双胍类(biguanides)缓释片是格华止。

　　3.3 α-糖甘酶抑制剂

　　拜糖萍(阿卡波糖Acarbose) 其作用机制主要是结合碳水化合物分解酶(α-糖苷酶)，从而竞争性和可拟性地抑制了小肠中碳水化合物的分解，使糖的吸收相应减缓，故可减少餐后血糖浓度的增高，最适用于餐后血糖高者。临床试验1年结果，拜糖萍对55%已服SU药物的病人和60%已服双胍类(biguanides)药物的病人，均有明显作用。拜糖萍单独使用不会引起低血糖，不影响体重，因其基本不进入循环系统，故无全身副作用。不良反应是腹胀、腹泻、食欲不振。常规剂量开始每次50mg，每日3次，逐渐根据药效再进行调整为1日3次，1次100 mg，最大推荐剂量为每次200mg，每日3次。并在每日就餐前吞服或与第一口食物一起嚼服方有效。应避免与抗酸药，消胆铵，肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，以防降低疗效。对本品过敏者、18岁以下病人、慢性肠功能紊乱者、严重疝气、肠梗阻和肠溃疡期间忌用。

　　3.4 噻唑烷二酮类(胰岛素增效剂)

　　其作用机理是提高肌肉脂肪组织细胞对胰岛素的敏感性(降低胰岛素抵抗)。在T2DM合并胰岛素抵抗时与SU，双胍类(biguanides)药物合用，或T2DM病人注射胰岛素超过40u/d，HbA1c>28.5%时，与胰岛素共同使用。其代表药物为吡格列酮(艾汀/顿灵)、曲格列酮(文迪雅)，每天4mg，不受进餐影响。此类药物可增加体重，增加高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，可引起肝功能异常。

　　3.5 氯茴苯酸类

　　其作用机制是刺激胰岛素分泌。进餐前服用，不进餐可不服用。作用时间3～4h，口服30min起效。其代表药物是瑞格列奈(诺和龙/优泌林)。

　　鉴于T2DM病人病情不同，体质多异，故在选择口服药时应充分了解掌握病人的血常规、血脂、血糖、尿糖、肝功能和肾功能理化指标，合理使用降糖药。

　　首次治疗一般用较小量，发病年龄越大，用药剂量越小。能够单类药物控制者，不轻易增加其他类药物。血糖较高，病情较重者首选优降糖，美吡达，达美康，格列美脲等。老年人首选糖适平或小剂量美吡达。肾功能受损者首选糖适平。身体肥胖者首选二甲双胍、吡格列酮。身体瘦弱者首选SU或诺和龙。需联合用药时，要掌握不同类别药物的作用机理，忌盲目多种、长期、大量、甚至同类药物联用。达到特效的最佳组合，避开副作用的叠加。联用一个时期，如改单一药物血糖不反跳，即时改用单一药物，为今后治疗保留更多的用药空间。严格饮食标准，适当体育运动，是更好发挥药物作用，取得更好治疗效果的先题条件。

　　总之，合理应用口服降糖药，对T2DM治疗成功具有重要意义。

　　【参考文献】

　　1 祝惠民主编.内科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2003.6

　　2 王玉珍编著.2型糖尿病[M].北京：人民卫生出版社，2004.2

　　3 肖铁臣.刘平主编.糖尿病临床检查与最佳治疗方案[M].天津：科学技术出版社，2002.5

　　4 刘文兰.几种口服降糖的临床应用[J].中华医学理论与临床，1996，5(3)：151-153