2型糖尿病并发肝脓肿的临床分析

作者：周颖, 陆思源作者单位：上海市徐汇区中心医院消化科， 上海 200031 【摘要】  目的：探讨糖尿病合并细菌性肝脓肿（DLA）的临床特点及最佳治疗方案，减少漏诊、误诊，避免患者致残，提高临床治疗水平。方法:对我院2000年1月至2007年12月收治的28例糖尿病合并细菌性肝脓肿患者的临床资料进行回顾性归纳分析。结果:DLA患者28例，占同期收治细菌性肝脓肿的43.07%（28/65例），均为2型糖尿病，大多合并胆系疾病（46.4%)，临床表现不典型，明显腹痛并不常见（28.57%），普遍存在肝功能损害（57.1%)，细菌培养阳性率低（40%），主要为肺炎克雷伯菌和尿肠球菌，治疗不及时易出现全身其他部位化脓性迁徙性病灶，治疗中8例临床治愈，18例临床好转，治疗总有效率达92.8%。结论:DLA临床表现复杂，易漏诊误诊;及早诊断治疗以减少全身其他部位化脓性迁徙性病灶，避免患者致残;在治疗DLA时，早期足量应用有效抗生素、注重控制血糖与控制感染并重及适时脓肿穿刺引流是治疗的关键。 【关键词】  糖尿病; 细菌性肝脓肿; 糖尿病合并细菌性肝脓肿　　Clinical Analysis of Type 2 Diabetes Complicated with Live Abscess　　ZHOU Ying,  LU Si-yuan　　(District Central Hospital of Xuhui，Shanghai 200031, China)    Abstract：Objective：To study the diabetic patients with bacterial liver abscess (DLA)and the,programmes to reduce misdiagnosis,avoid patients disabled, and improve the level of clinical treatment. Method：From Jan. 2000 to Dec. 2007,28 cases diabetes complicated with bacterial abscess of the liver inpatients were reviewed the clinical data  retrospectively. Result: 28 patients with DLA, 43.07% (28/65), type 2 diabetes are mostly with biliary disease(46.4%), a typical clinical manifestations, abdominal pain is not obvious common (28.57%), common hepatic dysfunction (57.1%), the low rate of positive bacterial culture (40%), mainly urine Klebsiella pneumonia and enterococci,timely treatment is not easy in other parts of suppurative body movemen tlesions, the treatment of eight cases of clinically cured, 18 patients improved treatment efficiency of the total 92.8%. Conclusion: DLA complex clinical performance, easy misdiagnosis; early diagnosis and treatment to reduce body movement in other parts of pyogenic lesions, patients avoid main in the treatment of DLA, early adequate application of effective antibiotics, and blood sugar control on both infection control and timely treatment of abscess drainage is the key.     　　Key words：  Diabetes mellitus;  Bacterial liver abscess;  Diabetic patients with bacterial liver abscess    　　细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）多由血行感染和胆道感染所引起，近年来，随着诊疗技术进步和有效抗生素的广泛使用，隐源性肝脓肿的发生率有上升趋势，该类型患者常伴有免疫功能低下和全身代谢性疾病，其中有25%伴有糖尿病［1］，尤其对城市居民而言，糖尿病已成为诱发肝脓肿不可忽视的原因之一。糖尿病合并细菌性肝脓肿（（bacterial liver abscess in diabetics，DLA)的患者往往症状不典型未能早期诊断、及时治疗，导致全身各部位化脓性迁徙性病灶，如眼内炎和葡萄膜炎、肺脓肿、脑脓肿或化脓性脑膜炎等，造成患者致残甚至死亡［2］。本文就2000年至2007年收治的28例DLA的临床资料进行回顾性分析：

1  资料和方法

　　1.1  研究对象:全部病例均符合1999年WHO糖尿病诊断标准及分类标准［3］，肝脓肿诊断标准参照Cheng等［2］标准略加修改：①B超或CT检查发现肝脓肿 ；②超声引导下穿刺抽出脓液或外科手术引流出脓液并经检查证实；③排除结核性或阿米巴性肝脓肿。

　　1.2  研究方法:回顾性调查分析患者的临床资料包括基础疾病状况、临床表现、辅助检查、并发症、诊断治疗以及转归等各方面因素。

　　1.3  临床疗效评定［4］:①临床治愈:临床症状、体征消失，脓肿愈合或出院时脓肿最大直径<3cm;②临床好转:临床症状、体征好转，出院时脓肿最大直径在3～5cm;③临床无效:临床症状、体征无好转，脓肿未缩小或增大，或患者死亡。

　　2  结果

　　2.1  一般资料及基础疾病:2000年1月至2007年12月我院共收治28例DLA患者，占同期收治肝脓肿65例的43.07%。男15例,女13例，年龄54～82岁，住院4～45d。发病前有明确DM史20例，病程1～20年，入院检查发现DM8例，病史中有胆石症和慢性胆囊炎12例，有胆道肿瘤、十二指肠恶性肿瘤史各1例，有胰腺癌门脉栓塞支架手术史1例。

　　2.2  糖尿病状况：28例均为2型糖尿病，入院时空腹血糖5.5～15mmol/L，平均12.8mmol/L，其中血糖＞10mmol/L者为18例（64.28%）。DM急性并发病（酮症）1例，慢性并发症5例，DM肾病1例，DM周围神经血管病变2例，DM视网膜病变1例，伴高血压3例。

　　2.3  主要临床表现:28例中25例急性起病，有畏寒、发热22例，高热20例，体温达39℃～40℃，恶心、呕吐15例，咳嗽6例，右上腹痛8例，肝肿大、压痛4例，双肺湿罗音6例，黄疸3例。

　　2.4  并发症:16例发生并发症，感染性休克1例经抢救治疗好转，DM酮症1例，眼内炎4例，肺部感染8例，急性胃肠炎3例，泌尿道感染2例。

　　2.5  实验室检查：白细胞计数3.66×109/L～27.0×109/L ，其中﹥10.0×109/L者24例（85.7%）,N分类为0.60～0.93。血红蛋白79～143g/L,平均112± 12.6g/L。肝功能异常16例（57.1%），主要表现为ALT、AST、LDH、AKP等轻至中度升高，ALT、AST升高在47～149U/L，TBIL、DBIL轻度增高。27例患者有白蛋白减低，低于30g/L者22例（78.6%)。

　　2.6  影像学检查及脓肿定位:28例患者均经腹部B超诊断肝脓肿，其中第一次B超首先考虑肝脓肿者25例（89.3%），所有患者均加做肝脏CT进一步确认。发现肝脓肿单发性21例（75%），多发性7例（25%）。脓肿部位肝右叶17例（60.7%），左叶8例（28.6%），双叶均受累4例（14.3%）;脓肿大小为2.1cm×2.7cm～9.5cm×8.9cm，直径大于5cm×5cm的12例（42.9%）。

　　2.7  细菌培养:本组中血培养10例,均为阴性,脓液培养20例,阳性8例,其中肺炎克雷伯菌6例,尿肠球菌2例,中段尿培养3例均阴性.痰培养6例,均为肺炎克雷伯菌，3例同时出现白色念珠菌。

　　2.8  治疗:抗感染治疗：所有患者在发热初即使用抗生素治疗，并根据细菌培养及药物敏感试验结果调整抗生素，主要应用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、联合甲硝唑治疗。确诊后有12例患者单纯给予抗生素治疗。治疗期间有3例患者并发真菌感染，给予氟康唑抗真菌治疗。降血糖治疗：在一般治疗和饮食疗法的基础上，均给予胰岛素皮下注射，并监测血糖以调整胰岛素剂量。理想控制血糖所需时间为3～8d，血糖稳定控制在6.0～8.6mmol/L。肝穿刺引流：16例在B超引导下行肝脓肿穿刺抽脓、置管引流及甲硝唑反复冲洗，1例行外科脓肿切开引流。支持治疗：在积极控制感染及控制血糖的同时予以白蛋白、氨基酸、血浆等支持治疗。

　　2.9  转归:患者住院时间4～45d，平均（20.2±3.2）d。12例单纯抗生素治疗患者接受二联或三联治疗，患者体温降至正常所需时间8～35d，平均（25.3±6.1）d，12例中2例治愈，8例临床好转，2例无效；16例脓肿引流患者在引流后2～4d后体温降至正常，6例治愈，10例临床好转。28例DLA患者抗生素使用时间4～44d，8例（28.6%）临床治愈，其中1例脓肿完全愈合;18例（64.2%）临床好转;2例临床无效（7.2%），2例有胆道、十二指肠肿瘤史的患者死亡。本组治疗总有效率达92.8%。4例患者因并发眼内炎行眼球摘除术后致残（14.3%) 。

3  讨论    　　细菌性肝脓肿是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症，坏死液化、脓液积聚而形成的肝内化脓性感染,是一种严重的消耗性疾病。肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血液供应,并通过胆道与肠道相通,由于进入该脏器的途径较多故发生感染的机会也多［5］。但正常情况下正由于肝脏的血液循环丰富和单核-巨噬细胞强大的吞噬作用,从而可以杀伤入侵的细菌并阻止其生长因此不易形成肝脓肿［5］。如若存在胆道系统疾病、全身感染或合并有糖尿病等情况, 此时机体抵抗力下降,病原菌可以通过胆道感染、门脉系统血行感染或肝邻近组织感染入侵肝脏形成肝脓肿，易引起肝脓肿［6］。细菌侵入肝脏途径有：①胆道系统：这是最主要途径，常因结石或胆道蛔虫造成化脓性胆管炎，脓性胆汁沿胆管上行感染导致肝脓肿。②血行感染：全身任何部位感染致细菌随血循环进入肝脏。包括肝动脉播散、门静脉扩散。③淋巴系统：邻近脏器感染，细菌经淋巴回流入肝。④肝外伤：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。⑤隐源性肝脓肿：有一些原因不明的肝脓肿，可能与肝内已存在隐匿病变有关。这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿。    　　近年来, 随着诊疗技术进步和有效抗菌素的广泛使用,隐匿性肝脓肿的发生率呈上升趋势,国内报道隐匿性者达40.5%［7］。该类型患者常伴有免疫功能低下和全身代谢性疾病,其中25%伴有糖尿病［5］, 尤其对城市居民而言,糖尿病已成为诱发肝脓肿的不可忽视的原因之一。本组DLA患者占同期细菌性肝脓肿的43.07%,与文献报道的10.0%～43.3%相符［7］。细菌性肝脓肿如得不到及时、有效地治疗，脓肿可向邻近脏器或组织结构穿破引起严重并发症，如膈下脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘、支气管胆瘘等。若未能早期诊断,及时治疗,会导致全身各部位化脓性迁徙性病灶,如眼内炎或葡萄膜炎、肺脓肿、脑脓肿或化脓性脑膜炎等,造成患者致残甚至死亡。

　　3.1  DLA临床特点:与一般细菌性肝脓肿相比，DLA患者有其本身特点［8］，主要包括以下几点:①多见于老年男性患者（本组为53.6%）; 男女之比为1∶1,这与文献［9］报道的老年男性多见有所不符,考虑与入组病例较少有关；②多发于2型糖尿病患者，血糖控制多不理想,本组平均血糖12.8mmol/L，＞10mmol/L者为18例（64.28%）；③大多合并胆系疾病( 本组为46.4%)；④临床表现有不同程度的畏寒、发热(本组为78.6%),症状多不典型，局部定位症状不明显，明显右上腹痛<30%（本组为28.57%），肝脏肿大及黄疸不多见（本组分别为14.3%和10.7%）；⑤大多伴有肝功能损害（本组为57.1%）；⑥大多有血浆白蛋白水平下降（本组为78.6%）, 说明患者蛋白质代谢紊乱严重,总体营养水平恶化；⑦细菌培养阳性率低（本组为40%）；⑧病情复杂严重，可诱发酮症酸中毒等急性代谢紊乱并发症;⑨脓肿分布多以单发病灶、右肝多见（本组为分别为75%和60.7%）；⑩常见的致病菌为肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等，一般为多种细菌混合感染，本组DLA病例细菌培养阳性的致病菌为肺炎克雷伯菌和尿肠球菌。克雷伯菌属为一群兼性厌氧革兰阴性杆菌［10］, 属于条件致病菌,正常分布在肠道和呼吸道,只有全身免疫力下降或存在胆道系统疾病时才能经血液循环或胆道进入肝脏。糖尿病患者蛋白质合成减弱, 分解代谢加速, 氮负平衡,导致细胞免疫和体液免疫功能下降, 同时高血糖利于革兰阳性菌生长繁殖,并抑制白细胞趋化和吞噬能力, 故极易发生感染。

　　3.2  DLA诊治体会:早期诊断：糖尿病患者往往存在血管神经性病变，当合并肝脓肿时临床表现不典型，临床易漏诊误诊。对中老年糖尿病患者在出现发热、畏寒等感染症状，平时血糖控制欠佳，病程中出现发热不易控制或有眼内炎等全身各部位化脓性迁徙性病灶者，要注意隐源性肝脓肿存在的可能。B超检查最为简便经济，可检出1～2cm的小脓肿病灶，但必须指出，约60%的患者自感染到脓肿形成需3周或更长时间，故在疾病早期B超阴性时不可轻易排除肝脓肿，应定时复查B超［11］。 早期选用强有力抗生素，迅速控制感染是其关键：文献报道克雷伯杆菌是DLA患者的常见致病菌［10］。抗生素以选用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类加甲硝唑的联合治疗为最有效，必要时可换用碳青霉烯类加强效力。不宜为等待细菌培养结果而贻误治疗，因为几乎所有患者在起病时即已使用了抗生素，故细菌培养阳性率不高（本组为40%）。抗感染治疗应持续较长时间，即使脓腔闭合后应继续使用1～2周，疗程中可调整用药方案，但不能只根据发热消退，病情稳定即予停药［12］。控制血糖和控制感染并重：在急性感染期时，给予胰岛素静脉或皮下注射治疗，有酮症酸中毒时宜用小剂量胰岛素静脉滴注。发病前从未用胰岛素治疗者在体温正常、病情控制后应继续坚持胰岛素注射治疗直至脓肿消失为止。治疗期间应监测血糖、血电解质及酮体，及时观察病情变化，血糖应控制在5.8～9.0mmol/L为最佳［13］，本组为5.5～15mmol/L）。适时肝脓肿穿刺引流：对有明确脓腔，毒性症状明显的患者应及早在B超引导下穿刺抽脓或置管引流并给予甲硝唑反复冲洗。本组16例经穿刺引流处理, 体温很快降至正常(2～4d) 。对年纪大, 一般情况差, 基础疾病多, 病情复杂的患者,保守治疗有效的情况下, 尽量避免创伤性治疗。因肝内脓肿可能分隔, 引流不畅,冲洗不彻底, 如反复穿刺, 糖尿病患者免疫功能低下,易造成局部意外出血、导致新的感染,且不易愈合。下列情况时需外科手术治疗:①抗生素或穿刺引流效果不佳者;②肝脓肿位置不易穿刺者;③合并胆道梗阻，有胆道探查指征者;④出现弥漫性腹膜炎、脓胸或胆道出血者;⑤不能排除恶变者。 手术方法包括脓肿切开引流和肝叶切除术。本组行脓肿切开引流1例，疗效满意。 DLA 的临床表现不典型, 缺乏特异局部症状及体征, 并发症多,不易早期诊断。深入了解DLA 的临床特征, 提高临床诊疗水平,可减少漏诊、误诊；及早诊断治疗以减少全身其他部位化脓性迁徙性病灶，避免患者致残。早期足量应用有效抗生素、注重控制血糖与控制感染并重及适时脓肿穿刺引流是治疗的关键。

【参考文献】  　　［1］ 侍立志.细菌性肝脓肿的诊断与治疗［Ｊ］.中国实用外科杂志， 2000，20（7）:413-414.

　　［2］ Cheng DL .Liu YC et al.Septic metastatic lesions of pyogenic liver abscess. Their association with klebsiella pneumonia bacterial in diabetic patients［J］.Arch Intern Med,1991,151(8):1557-1559.

　　［3］ 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型［J］.中国糖尿病杂志，2000，8（1）：5-6.

　　［4］ 姜海琼, 靖大道, 汪佩文.52 例细菌性肝脓肿的病因及临床分析［J］.中华消化杂志,2004, 24( 7) :432- 433.

　　［5］ 李兆申.肝脓肿［M］．施乐华.消化系统疾病的诊断与鉴别诊断.天津:天津科学技术出版社, 2004．325- 329.

　　［6］ 梁扩寰.肝脏病学［M］ .第2 版.北京:人民卫生出版社, 2003．212- 214.

　　［7］ 王春丁, 张丽君.肝脓肿377 例临床分析［J］ .中华消化杂志, 1998, 18( 1) :51.

　　［8］ Alvarez-Perez JA，Gonzalez JJ，Baldonedo RF，et al.Clinical course，treatment and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess［Ｊ］.Am Surg，2001，181（2）:177-186.

　　［9］ 陈重, 唐勤.糖尿病合并细菌性肝脓肿31 例分析［J］.南通医学院学报,2002,22(4):478.

　　［10］ 余鑫之,李家斌，等.克雷伯菌败血症100例临床分析［J］.中国实用内科杂志,2000,20(12) :729- 730.

　　［11］ 田庚善，贾辅忠.临床感染病学［Ｍ］.南京:江苏科学技术出版社,1998．624.

　　［12］ 孔连宝，王学浩，等.糖尿病并发细菌性肝脓肿45例分析［Ｊ］.中国实用外科杂志，2002，22（7）: 414-415.

　　［13］ 岳桂英，余云.糖尿病病人围手术期的处理［Ｊ］.中国实用外科杂 志，1999,19（3）:133- 135.