糖尿病合并肺结核病人临床特点及护理对策 (附38例报告)
发表时间：2009-06-25 浏览次数：771次
作者：尹海鹰作者单位：右江民族医学院内科护理学教研室 广西百色 533000 【关键词】 肺结核 糖尿病 护理对策 糖尿病合并肺结核发病率有增多的趋势，糖尿病人结核病的患病率高出普通人群的结核患病率4~8倍，肺结核又可以加重糖尿病，两病互为因果，诱发各种并发症，一直是临床关注的重要课题。笔者对38例糖尿病合并肺结核患者的临床特点进行分析，并根据特点制定有效的护理措施，效果良好，现总结如下。 1 临床资料 病例：收集2005年5月到2007年5月在我院感染科住院的38例患者，其中男27例，女11例；年龄23~68岁，平均年龄423岁；其中非胰岛素依赖型糖尿病9例。 治疗：抗结核治疗采用短程联合化疗方案，以异烟肼、利福平、吡唪酰胺、乙胺丁醇或链霉素为主，疗程应长于单纯肺结核者，本组38例均采用胰岛素控制血糖。 转归：38例患者均好转出院。 2 临床特点 糖尿病合并肺结核，男性多于女性，本组平均年龄423岁，偏大；发现糖尿病先于肺结核占大多数，本组31例，占8158%发现肺结核先于糖尿病7例，占1842%病灶形成空洞22例，占5789%痰菌阳性率21例，占5526%。 3 讨论 31 糖尿病和肺结核病相互影响 311 糖尿病对肺结核的影响 糖尿病易引发肺结核病或使结核病进展，其主要原因为：①糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，营养不良，抗体减少，细胞免疫功能降低，巨噬细胞功能减退，易致结核感染者发病或使结核病恶化；②血糖及组织内含糖高，为结核菌的生长繁殖提供有利条件；③脂肪代谢紊乱，脂肪分解三酰甘油增多，后者有利于结核菌生长繁殖，高胆固醇也可刺激结核菌生长；④代谢紊乱导致肝功能受损，转化维生素A功能障碍，使维生素A缺乏，呼吸道黏膜抵抗力降低，易发生结核感染；⑤糖尿病酮中毒致组织抵抗力减退，也有利于结核菌繁殖。 312 肺结核对糖尿病的影响 主要影响胰岛素和糖代谢，从而使隐性糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等，可能与下列因素有关：①肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，影响胰岛素分泌功能。②结核病人胰岛形态和组织化学有变化，胰岛损害程度与结核的程度成正比。尸检发现胰岛周围硬化，胰岛细胞营养不良和萎缩，使碳水代合物代谢障碍。③某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响。由于两病并存，本组病例突出的临床表现为咳嗽、咳痰、乏力、低热、盗汗、胸闷、消瘦、气促，而胰岛素的“三多”症状大多数不明显。因此要根据患者的病情和全身情况进行综合分析，注意询问有无各种慢性病史和家族病史，并检查血糖，以避免漏诊。 32 低血糖的预防及护理 本组有4例发生低血糖反应，均为糖尿病合并双肺浸润型肺结核，1例伴有右上肺空洞，入院时血糖在184~202mmol/L，入院后给予四联抗痨及注射普通胰岛素（RI），RI用量为20U，3次/d，分别于早（++）、中（++）、晚（+），调整剂量为24U、20U、25U、分别于三餐前30min皮下注射，次晨血糖为98mmol/L，第3d早晨注射胰岛素后2例患者出现头晕、心悸，随之意识丧失，急查血糖为19mmol/L和186mmol/L；另2例患者出现头晕、心悸、出冷汗，急查血糖分别为24mmol/L和281mmol/L，立即给予50%高渗葡萄糖60ml静注。继以10%葡萄糖100~200mL静滴，患者清醒，症状改善。分析其原因：患者消瘦，对胰岛素敏感；消化道症明显，胰岛素加量过快。
针对患者发生低血糖反应，采取以下护理措施：①密切观察注射胰岛素患者有无软弱无力、心悸、头晕、出汗、昏迷、抽搐等低血糖反应，如有以上反应，应及时给予口服或注射50%高渗葡萄糖，继以10%葡萄糖静滴，必要时给予吸氧。②定期监测血糖每2~3 d1次，尿糖3次/日，必要时随时监测。③注射胰岛素数量准确，安排好患者胰岛素的注射时间及进餐时间，患者纳差时，应及时报告，适当调整胰岛素的剂量。④警惕反跳性高血糖现象，切忌盲目加大胰岛素剂量。采取以上措施后本组患者未再发生低血糖反应。一般认为血糖控制在空腹血糖<825mmol/L，餐后2h血糖<1375mmol/L为宜。
无论用胰岛素或口服降糖药物治疗病人，均需控制饮食，才能稳定病情。强调饮食治疗的重要性，要给病人或家属讲清控制饮食是治疗糖尿病最基本的方法，单纯药物治疗是达不到满意疗效；护理人员要通过观察、交谈等方式，深入了解病人的精神状态、心理活动，评估病人对饮食方案的接受程度，制订病人乐于接受的饮食方案，并指导和督促病人实施；同时准确记录病人每天摄入热卡是否恰当，若病人出现饥饿感，则应增加低糖、纤维丰富的蔬菜以增加饱食感。其原则是：由于两病在营养需求上有明显的差异，因此，在饮食的供给上应比单纯糖尿病患者适当放宽，主张低糖、中蛋白、丰富维生素、高热量、高纤维、适量的脂肪饮食，同时必须定量、定时、定餐。本组首选胰岛素控制血糖，适当放宽饮食计算标准，总热量较标准糖尿高热量、高纤维、中蛋白、中脂肪饮食，同时补充足量维生素及微量元素如锌、铬、磷等，提供天然食品如粗粮、蔬菜、豆类及水果等。由于抗结核药物量多，且对胃、肠道有刺激，所以应经常调整饮食的种类，增强患者的食欲，并根据血糖控制情况调整饮食方案。肺结核治疗愈后方根据病情采取降血糖或饮食控制。要使病人了解饮食控制的重要性，自觉遵守饮食规定。
34 预防感染
糖尿病合并肺结核患者，免疫力低下，血糖增高，脂肪代谢障碍，有利细菌的生长，容易发生感染。护理中注意加强病人的口腔护理，用朵贝氏液漱口2次/日。保持长期卧床患者皮肤清洁、干燥、勤换衣裤，定期翻身拍背，预防褥疮及坠积性肺炎的发生，紫外线照射病房2次/日，30min/次。对注射和穿刺严格无菌操作，采用“碘酒—酒精—碘酒—酒精”消毒法，拔针后用酒精棉签按压针眼处，本组采取以上措施，未发生注射穿刺处及其他部位的感染。
35 观察抗结核药物及降血糖的副作用
肺结核患者用药时间长，副作用大，故应密切观察患者是否有肝肾功能异常，视力、听力障碍，过敏反应，关节疼痛及眩晕等，本组出现肝功能异常5例，主要表现为谷丙转氨酶（ALT）增高，关节疼痛8例，皮疹3例，因发现及时，调整用药剂量，加护肝、降酶、维生素类、碱化尿液等药物，患者症状消失。
抗结核药的应用对粮尿病有一定的影响，如异烟肼可干扰正常糖代谢，利福平可促进肝微粒体酶对甲苯磺丁脲的代谢灭活，缩短甲苯磺丁脲的半衰期，降低其降糖作用。故应定期监测血糖变化，适当调整胰岛素用量。
36 心理护理
糖尿病合并肺结核，两种慢性疾病并存，长时间服药，患者心理负担重，临床上表现为情绪低落、悲观。有的甚至自暴自弃，拒绝治疗；也有部分病人担心一旦用胰岛素会产生终身依赖，出院不能解决注射问题或嫌麻烦而拒绝应用。因为有的病人需要隔离，常产生恐惧、焦虑心理，甚至丧失治疗信心；有的病人情绪不稳定，一怕传染家人，二怕旁人疏远自己，三怕难以治愈，由于疾病的折磨，变得神经敏感而多疑；因两病具有慢性易复发的特点，病人长时间住院，缺乏亲人陪伴常出现厌倦、无聊和孤独寂寞感。针对病人的这些心理特点采取以下护理措施：①加强与患者的交流沟通，关心体贴患者，以亲切诚恳的语言取得患者的信任，建立良好的护患关系，使之保持乐观情绪并积极配合治疗。②积极开展糖尿病的宣传教育，耐心讲解糖尿病的发生原因，自检自查、饮食疗法、体育疗法、药物疗法等，可有效地控制糖尿病及其合并症。③用恢复较好的病例鼓励患者，树立信心；④分析病情，讲解治疗措施的重要性，让患者主动参与治疗护理，指导膳食，帮助制定生活作息表，进行适当的运动。 37 出院指导
注意休息，劳逸结合，避免过劳，预防感冒，调整心理状态，保持心情舒畅；坚持服药，合理饮食定期复查，决不擅自减、停、乱服药；教会患者及家属自测血、尿糖以及正确注射胰岛素；指导患者及家属识别低血糖反应及发生时采取的措施；注意卫生保健，预防各种感染。
【参考文献】 ［1］Kimsj，Hong Y P，Lei WJ，et al.Lmeidence of put monary tuberculosis smongdiabetes［J］.Tubercle,1995，76∶529
［2］唐小萍.糖尿病合并肺结核病的临床护理体会［J］.《中华现代内科学杂志》，2006，3（4）∶
［3］刘英其，王云南.肺结核患者合并糖尿病的年发病趋势调查及分析［J］.广州医药，2001，21（4）∶56
［4］张敦熔. 结核病学［M］. 北京：人民军医出版社，2004.383
［5］肖和平.结核病防治新进展［M］.上海：复旦大学出版社，2004.121
