原发性系统性淀粉样变24例临床病理分析

　　作者：张进安 肖婉侠 董济民 于志云 王宇 作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科 西航集团医院内科 西安市中心医院肿瘤科 陕西 西安 710061

　　【关键词】 原发性系统性淀粉样变;诊断;鉴别诊断

　　淀粉样变是器官组织中异常的细胞外蛋白物质沉积所造成的慢性炎症，根据发病原因可分为原发性、继发性、家族遗传性、多发性骨髓瘤伴发、血液透析伴发的淀粉样变;继发性淀粉样变的主要病因是结缔组织病、肿瘤或结核等慢性感染。原发性系统性淀粉样变(PSA)临床罕见，由于其临床表现复杂多样且无特异性，常常被延误诊断。本文对本院诊断的20例原发性系统性淀粉样变的资料临床和病理特点进行分析，以提高对本病的认识。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　1984～2006年住院经病理检查共确诊原发性系统性淀粉样变患者24例，男19例，女5例，50岁以上20例，平均年龄55.4(35～72)岁。6例患者有明显乏力，7例患者体重下降，79.2%有低血压。从发病至确诊的时间较长，平均15个月(3～36个月)，1年以上14例(58.3%)。10例患者确诊时已有一个以上器官功能的衰竭，其中7例在3个月内死亡。

　　1.2 临床表现

　　本组病例中累及一个脏器者3例(皮肤1例、脾脏1例、肾脏1例)，其余均有2个或2个以上器官组织受累表现;肾脏、心脏、肝脏是最常累及的器官，分别累及20例(83.3%)、15例(62.5%)及13例(50.4%)。器官受累情况见表1。表1 临床表现、实验室及辅助检查结果(略)

　　1.3 实验室检查

　　本组患者分别进行了肾脏、皮肤、心肌、舌等活体或尸体组织的常规病理检查，其中7例进行了多部位病检。原发性系统性淀粉样变共同的病理特征是不溶性纤维蛋白淀粉样物质沉积于血管壁或器官、组织的细胞外间质，这种淀粉样物质经刚果红染色后在偏振光显微镜下呈特征性的苹果绿双折光。43个组织标本刚果红染色的阳性率见表2。原发性淀粉样变和多发性骨髓瘤引起的淀粉样变属AL型淀粉样物质沉积，因其对高锰酸钾抵抗，组织经高锰酸钾处理后，刚果红染色依旧阳性。8例病人的组织经过了高锰酸钾处理，均呈阳性表现。本组中20例病人经肾穿活检刚果红染色确诊，阳性率达100%。镜下见大量无结构的淀粉样物质沉积于肾脏各部分，以肾小球基底膜为主，肾小管、肾间质、肾小血管均可受累，呈嗜伊红均质状，引起毛细血管基底膜增厚，肾小球硬化、玻璃样变性和新月体形成。电镜下淀粉样物质呈细纤维状结构(直径8～10 nm，长度30～100 nm)，无分支，僵硬，紊乱排列。表2 24例患者不同组织刚果红染色的阳性率(略)

　　2 讨 论

　　原发性系统性淀粉样变是浆细胞病的一种，它具有浆细胞病的共同特点，即发病率随发病年龄的增加而增加，本组病人中60岁以上发病者占一半以上。PAS的另一特点是男性多见，本组病人男女之比为4∶1，与文献相符〔1〕。文献报道〔2〕几乎所有的患者有疲劳、体重减轻，本组病人多数有这些表现，特别是体重减轻虽无特异性，但可以提示诊断。

　　PAS作为一种系统性疾病，PAS的蛋白样物质可浸润全身各个脏器，造成结构和功能损伤。肾脏是淀粉样物质最常侵犯的部位之一，水肿、蛋白尿常常是PAS的首发症状。一组研究中，84%病人24 h尿蛋白大于1 g，是PAS病人致死的首要原因〔3〕，本组病人中24 h尿蛋白大于1 g者占62.5%，许多病人在诊断初或诊断后短期内即出现肾功能不全。与原发性肾小球肾炎不同，本组中54.2 %病人的血清补体C3、C4不但不降低，反而升高，另外这些病人即使在肾衰阶段肾脏体积也不缩小或仍较正常者体积为大，这些特点可帮助鉴别诊断。

　　消化系统受累在本组病人主要表现为肝大和肝功能异常，其中3例经肝穿刺诊断，1例经肝尸检诊断。肝脏受损的实验室检查特点为肝细胞损伤性指标如转氨酶升高不明显，而梗阻性指标如碱性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰基转移酶(γ-GGT)升高较常见，升高幅度也大，本组多数以上病例ALP及γ-GGT升高达1倍以上，而无门脉高压和胆汁淤积。文献报道舌体肿大甚至巨舌比较常见，发生率为12%～26%〔4〕，本组仅1例有此记录，这些体征可能被临床医生忽视。心脏组织淀粉样物质浸润可使心脏肥大，心力衰竭的发生率达27%～34%〔1〕，本组心衰发生率为25%，是另一重要的死亡原因。不同于高血压心脏病等，淀粉样心肌病在超声心动图上表现为心肌肥厚，但心电图上QRS综合波呈低电压。3例超声心动图均发现室间隔及左心室室壁明显肥厚，心室收缩舒张功能不同程度减低，左心室射血分数小，这些特点均有重要的诊断价值。淀粉样物质浸润心肌在超声心动图上的特异表现为肥厚心肌内弥漫分布的强“颗粒样闪光”，敏感性和特异性分别为87%和81%〔5〕。本组10例行此项检查的病人均无这一现象的记录，应提高对此现象的识别。另外，本组病例淀粉样心肌病患者的心电图常有病理性Q波，Murtagh等报道PAS病人心电图呈低电压和Q波的发生率分别为46%和47%〔6〕。因此，我们认为对不明原因的老年心脏病患者尤其是心绞痛症状不明显者，要注意除外淀粉样心肌病，对可能的患者应特别注意“颗粒样闪光”等特异表现。有报道PSA周围神经受累的发生率为58.3%〔7〕，表现为肢体感觉或运动障碍、肌电图呈神经原性损害，腕管综合症常见。本组病人神经受累很少，我们认为这些征象同样被忽视。胃肠自主神经受累(或合并肠壁浸润)时可有腹泻，本组病人腹泻较常见。

　　许多文献认为当疑及淀粉样变时，组织活检一般首先考虑腹壁脂肪、齿龈、舌或直肠黏膜，这些组织易于获得，活检安全性高，阳性率也高〔8～10〕，而不推荐肝、肾、心等内脏穿刺。骨髓穿刺的诊断价值有限，可帮助与多发性骨髓瘤鉴别。浆细胞过度增生产生异常的免疫球蛋白轻链沉积于细胞间隙是PSA的直接原因，近年来相继开展免疫球蛋白轻链蛋白的定量检测，对PAS的诊断与鉴别诊断有重要意义。PAS的轻链呈κ型，而多发性骨髓瘤的轻链多为λ型，本组病人κ型轻链升高者占87.5%。血清蛋白电泳发现M带或尿本周蛋白阳性也是诊断线索，但从我们的总结可看出，这些检查敏感性差，另外，阳性时不能与其他浆细胞病鉴别。

　　综上，我们认为对多系统受损的老年患者，当伴随以下情况时应提高对PAS的警惕，某些表现虽非特异，但当这些表现同时发生时则往往能提示诊断。(1)体重下降;(2)低血压;(3)尿蛋白阳性但血清补体正常或升高，肾衰但肾脏体积无明显缩小;(4)心肌肥厚而心电图呈低电压，无心梗表现而出现病理性Q波;(5)无病毒性肝炎证据，但肝肿大，ALP或γ-GGT升高。此时还应特别注意巨舌、齿龈增生，非感染性腹泻，周围神经受损等的症状和体征。血清免疫球蛋白轻链升高可初步诊断，再行组织活检以确诊。

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