肾炎丹治疗慢性肾小球肾炎的思考

作者：赵林颖 刘继东 常颖 黄洪波    作者单位：河北省玉田县中医院内科，河北玉田 064100 　　【关键词】  慢性病 肾小球肾炎

　　慢性肾小球肾炎（以下简称慢性肾炎），是病情迁延，病变缓慢进展，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病，临床虽以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现，但由于病理类型及病变阶段不同而临床表现各异，疾病的表现多样化。根据其临床表现本病属中医学水肿、虚劳、腰痛、血尿等病证范围。依国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》定义为是反复发作的水肿、蛋白尿、血尿、高血压为主要表现的水肿类疾病。其临床治疗随肾脏病理诊断技术的发展，也已有了新的飞跃，从单纯降压、利尿发展到逆转病理类型变化，保护肾脏功能状态，激素免疫抑制剂及抗凝药等临床应用在提高疗效的同时，也带来了不容忽视的副反应。探讨新的治疗途径既有利于病理变化的根本改善，又能明显提高患者生存质量，改善预后就显得非常重要。我们应用本院自拟方剂肾炎丹辨证加减治疗慢性肾炎取得了一定疗效。

　　1  病因病机，本虚标实    　　现代医学认为慢性肾炎的发生与机体免疫反应失调有密切关系，而免疫反应失调又与中医脏腑功能虚损有关，肺、脾、肾三脏虚损尤其是肾失封藏形成了慢性肾炎的中医病机理论认识的根本，在本虚的病理基础上，风、湿、热、瘀血等邪实因素发挥着重要作用，构成了慢性肾炎本虚标实、寒热虚实夹杂的病机特点。从历代中医文献的记载中我们亦可发现对本病的认识，如《血证论》有“瘀血流注亦发水肿者，乃血变成水之证”之血瘀水阻之证，可见瘀血既是病理产物，又是致病因素。《素问·水热穴论》关于风水的描述，《素问·评热病论》“诸有水气者，微肿先见于目下也”，《诸病源候论》说“风邪入于少阴则尿血”，均揭示了风邪致病的表现。根据中医学“正气存内，邪不可干”的发病学理论，慢性肾炎的发生主要是体液免疫功能紊乱，而机体脏腑功能的虚损与免疫功能的异常是有内在关联的，脾为后天之本，肾为先天之本，所以脾肾两脏虚损是发病基础。分析慢性肾炎的宏观表现水肿，可谓“其本在肾，其制在脾”；蛋白尿乃机体水谷精微物质，来源于脾胃后天，发生在于肾失封藏。外感六淫风、湿、热及瘀血等则是免疫紊乱的始动和加重因素，如血尿的发生往往是湿热所致络伤。正基于此，中医辨证论治慢性肾炎首辨虚实，本虚标实兼见，故必本证标证结合。本证立足脏腑虚损，标证则为邪实之兼夹证，有风寒、风热、水湿、湿热、湿浊之不同。肾炎丹的理论根源体现整体观念及辨证论治，慢性肾炎在气阴两虚、肾阳不足的基础上多兼夹湿热、瘀血为常见病理变化。临证突出扶正驱邪兼顾的治疗原则，益气养阴、温补肾阳同时，清热利湿、活血化瘀为常法，随证调整方药。

　　2  病证结合，中西并用

　　2.1  肾炎丹药物组成  黄芪40 g，白术20 g，茯苓30 g，熟地黄20 g，川芎10 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，金樱子10 g，丹参20 g，赤芍药10 g，益母草20 g、大黄6 g，茵陈20 g，石韦20 g，车前子20 g，生甘草10 g，芡实10 g。

　　2.2  临床应用

　　2.2.1  慢性肾炎急性发作期  主要临床表现水肿加重，尿检查异常，如血尿、蛋白尿。慢性肾炎的发病是一个复杂的过程，大多数慢性肾炎病因不清楚，虽然起始于免疫反应，但一些特殊介质的参与发挥着不容忽视的作用。在隐匿起病和缓慢进展的病变过程中，慢性肾炎可经历数次急性发作过程。临床观察造成其病情急剧变化的原因首先是感染，其中上呼吸道感染最为常见。中医学认为风湿热毒侵袭是主要病因，水肿的发生其本在肾，其制在脾，其标在肺。肺主散布水津，即是上焦的气化作用的具体体现。外邪诱发水肿复发或加重以肺的宣发肃降功能失常为先，所以治疗用药在肾炎丹原方基础上，去滋补之熟地黄、杜仲、菟丝子等，加清热解毒、祛风利湿之品，如连翘、金银花、白花蛇舌草、蝉蜕、漏芦、鱼腥草等。鱼腥草入肺、肾、膀胱经，利尿通淋，清热解毒，上可洁水源，开水闸，宣降肺气，通利水道，下能疏泄膀胱，清热利窍，配伍连翘、金银花等用于慢性肾炎急性发作风水相博之水肿有较好功效。

　　2.2.2  贫血  慢性肾炎中度以上贫血，其原因与促红细胞生成素减少、红细胞寿命缩短有关，表明肾单位损坏及肾功能受损到很严重的程度。慢性肾炎晚期常见严重贫血，我们主张首选中医辨证治疗。临床多表现头晕、乏力、心悸、面色苍白、唇甲色淡等，辨证为血虚证，脾肾两脏虚损。脾为后天之本，气血生化之源，中焦为湿浊阻遏而失于健运，水谷不能化生精微而为人体所利用，肾气虚，精血不能互生，所以治疗宜补脾肾之虚同时兼顾胃气健运，并酌加制何首乌、当归。当归补血活血；何首乌不寒不燥，益精血，补肝肾。对于重度肾性贫血则应同时配合适宜剂量的促红细胞生成素。通过临床观察，我们通过整体调整，脏腑功能状态得以改善，从而达到纠正贫血目的，避免了促红细胞生成素易致血黏度增加、血压升高难以控制以及需配合口服铁剂补充血清铁等不利因素。

　　2.2.3  肾功能不全  慢性肾炎肾功能不全的发生主要由于肾小球滤过率下降，部分可继而出现肾小管功能不全，浓缩排泌功能异常，临床表现可见少尿或无尿，亦有部分患者尿量可，但尿比重低，恶心、呕吐、纳呆、乏力、肌肤甲错、瘙痒难忍，且大便干结，排出不畅或几日一行，类似中医“关格”。病机乃湿浊溺毒阻遏三焦气机，此时需加大肾炎丹原方中大黄用量。大黄能推陈致新，去尘垢而安五脏，大黄与甘草配伍即《金匮要略》大黄甘草汤，对湿浊久滞化热、胃肠实热之食入即吐等症有较好疗效。加冬虫夏草益肾补肺，炮穿山甲宣通脏腑，贯彻经络，用之一补虚一行滞，而畅通气血，开二便秘闭。

　　2.2.4  高血压  高血压的发生贯穿在大多数慢性肾炎患者病程的始终，肾性高血压对肾功能的状态危害巨大。在慢性肾炎过程中，出现高血压或血压持续不降甚至呈现上升趋势，往往是病情进一步发展的征兆，临床必须高度重视，及时控制病情发展。现代医学认为，肾性高血压有如下因素：①水钠潴留；②肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活；③肾炎后期小动脉硬化，外周血管阻力增高。可见中医辨证肝肾阴虚，肝阳上亢，湿浊内阻，瘀血阻络的病机与现代医学理论是相互印证的。主要临床表现头胀、头晕、眼花耳鸣、失眠多梦、记忆力减退等。阴虚阳亢为常见证型，治疗用药在肾炎丹益气养阴、活血利水基础上酌加桑寄生、钩藤、地龙。桑寄生与钩藤的药对配伍为祝湛予教授所创。钩藤清热平肝，息风定惊，桑寄生补肝肾，强筋骨，二药伍用补肾通络，平肝降压；地龙清热息风。

　　3  辨证调护，既病防变

　　3.1  药物治疗  治疗原则：合理用补，重视祛邪。治疗最终目的是保护肾功能，对于促使慢性肾炎进展的因素应予以特别重视，抑制肾脏疾病的进行性发展因素。慢性肾炎病情平稳阶段，无明显水肿，各种辅助检查指标轻度异常。临床表现以本虚为主，兼夹证以湿热、瘀血证常见，治疗大法在于纠正阴阳失衡，改善脏腑功能的虚损状态，培养元气的同时兼顾祛邪。现代医学认为，如何防止慢性肾衰竭的发生是肾脏病研究的重点，结合尿蛋白的持续丢失可导致血浆蛋白降低，产生低蛋白血症、水肿、血脂异常等，且能加速肾小球硬化和肾功能减退的进程，严重影响疾病预后。中医学理论认为，尿蛋白是作为人体精微物质随尿液丢失，主要是肾失封藏所致，治宜益气固肾，同时依阴阳的偏盛偏衰适当调整，这也是中医“既病防变”在慢性肾炎防治措施上具体体现。肾脏病理诊断学近几年有了突飞猛进的发展，病理解剖学检查所见的血管襻增殖、免疫复合物的沉积、血栓形成、肾小球纤维化及血液流变学指标、凝血指标检查，以及抗凝剂在临床广泛应用且取得一定疗效，均证实瘀血作为致病因素及病理产物在慢性肾炎的进程中起重要作用，所以活血化瘀而使气血调畅将有利于阻止慢性肾炎病情的发展，保护肾功能状态。肾炎丹组方于补益中加用川芎、丹参、赤芍药、益母草等以活血化瘀，大黄、茵陈、车前子等以清热利湿，冀以收到平衡阴阳、祛邪扶正的目的，且为方便患者服用，制成中药胶囊以图缓效。

　　3.2  一般治疗  慢性肾炎患者稳定病情除药物治疗外，日常调护也很关键。要点如下：①对高血压水肿及肾功能不全者，应适当休息，避免剧烈运动；②适当限盐，一般每日3 g左右，对肾功能不全患者控制蛋白质入量或补充必需氨基酸，对肾功能正常者可适当改变蛋白的入量，但不宜>1.0 g/（kg·d），以免加重肾小球高滤过及肾小球硬化；③积极控制高血压，定期检测，适时调整用药；④虽然慢性肾炎病因尚不清楚，但上呼吸道及其他部位的感染无疑可诱发急性加重，应尽快控制；⑤适当患者健康教育，避免患者多方求药、用药过滥，从而导致具有肾毒性的药物加重肾损害。