老年糖尿病乳酸性酸中毒20例的临床分析

　　作者：黄培基 陈瑶 王健 作者单位：福建医科大学附属协和医院内分泌科，福建 福州 350001

　　【关键词】 老年;2型糖尿病;乳酸性酸中毒

　　老年人糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，随着糖尿病患者的增多及二甲双胍的广泛应用，其发病率有增加的趋势〔1〕。本病开始阶段症状常被掩盖，以致难以确诊，预后严重，病死率高〔2〕。本文对收治的老年人糖尿病乳酸性酸中毒20例患者临床资料进行分析，就其诊治体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 糖尿病乳酸性酸中毒患者20例，均为2型糖尿病，男11例，女9例，年龄(69±2.4)岁;病程(10.48±3.2)年。其中长期服用降糖灵9例，二甲双胍2例;冠心病、肺心病合并心功能不全3例;肾功能不全2例;肺部感染、急性肠炎合并休克各1例，肝功能不全2例。临床表现：脱水征19例，呼吸深大16例，昏迷16例，低血压休克16例，恶心、呕吐14例，腹痛14例，神志模糊4例。实验室检查：pH6.61±0.34，HCO-3(6.33±0.9)mmol/L,血浆渗透压(308.9±16.2)mmol/L，阴离子间隙(39.19±3.5)mmol/L，血乳酸(14.69±6.8)mmol/L，血糖(22.5±4.0)mmol/L，GHb 13%±1.2%，血钠(140±3.0)mmol/L，血氯(99.8±4.0)mmol/L，BUN(8.8±6.2)mmol/L，Cr(146±32.1)mmol/L。2例肝功能受损，尿酮体弱阳性5例。

　　1.2 治疗方法 患者入院后采取以下抢救措施：(1)一般处理：卧床休息，密切观察生命体征，记录液体出入量，保持呼吸道通畅，并予以吸氧;昏迷呕吐患者留置胃管，每2 h采血测血糖、电解质和血气分析。(2)补充生理盐水：采用静脉输液及胃管注入等方式，24 h总入量为(4 000±250)ml。(3)小剂量短效胰岛素持续静脉滴注：0.1 IU·kg-1·h-1，待血糖降到13.9 mmol/L以下改为5%葡萄糖+RI抵消。(4)纠正酸中毒：动脉血pH<7.2的患者及时补充碱性液体。16例患者采用大剂量5%NaHCO3治疗，4例患者采用小剂量5%NaHCO3治疗。(5)消除病因：停用苯乙双胍、二甲双胍等;抗感染、抗休克、纠正电解质紊乱等治疗。

　　1.3 结果 20例患者入院后，经积极抢救14例病情好转出院，6例入院后24～48 h内死亡。

　　2 讨论

　　糖尿病乳酸性酸中毒发病急，常无特异的症状和体征，病情进展快、后果严重，早期诊断、早期治疗可显著降低病死率。糖尿病乳酸性酸中毒多见于大量服用双胍类降糖药物，同时合并心、肺、肝等疾病的高龄糖尿病患者，本组病例中有过半的患者有服用双胍类药，特别是苯乙双胍。苯乙双胍能增加无氧糖酵解，使乳酸生成增多，并能抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，同时抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积导致乳酸性酸中毒。二甲双胍分子中甲基取代了苯乙双胍分子中的苯基，因此二甲双胍致乳酸性酸中毒的发生率明显低于苯乙双胍。UKPDS试验证实二甲双胍可以降低糖尿病相关并发症及死亡率〔3〕。二甲双胍逐渐被广泛应用于糖尿病的临床治疗中，因此与之相关的乳酸性酸中毒的发生率也有所增加。二甲双胍可致血清乳酸水平轻度增高，如果接受二甲双胍治疗的患者组织缺氧，其发生乳酸性酸中毒的危险性增加，因为乳酸盐清除受阻。同样，当肾功能衰竭时，不仅影响乳酸盐代偿性地从肾清除也影响二甲双胍排泄，使血浆二甲双胍的水平远高于治疗浓度，并阻碍肝摄取，从而在无乳酸盐产物增加的情况下导致乳酸酸中毒。临床上常用血清肌酐浓度作为评价肾功能的指标，一般认为血清肌酐小于150 μmol/L时应用二甲双胍是安全的〔4〕。但血清肌酐浓度并没有考虑到患者的年龄、肌肉重量及蛋白质的转化，因此不能准确的反映患者肾功能的情况，很多老年人血清肌酐即使处于正常水平，但其肾小球滤过率(GFR)可能已经出现下降，因此在老年人最好使用GFR来准确评估肾功能情况，如果GFR小于50 ml/min时应禁止使用二甲双胍。另外从本文资料分析中发现，在没有双胍类使用禁忌证的糖尿病患者遇急症如感染、腹泻及休克等情况下，可因组织缺氧及急性肾损害导致乳酸性酸中毒。因此糖尿病患者如遇上述急症时，应暂停或减量使用双胍类药物，以免诱发乳酸性酸中毒。若出现呼吸困难、神志改变、脱水、休克等，且血乳酸≥5 mmol/L，血pH<7.35，HCO-3<10 mmol/L，阴离子间隙>18 mmol/L即可诊断本病。近年来的研究显示，如果严格把握双胍类药物的适应证和禁忌证，没有证据显示二甲双胍和其他降糖治疗本病相比乳酸酸中毒的危险会增加或乳酸水平会增高〔5〕。

　　糖尿病乳酸酸中毒的治疗主要为：(1)积极治疗原发病，停用双胍类降糖药物。(2)迅速纠正缺氧：必要时呼吸机辅助呼吸以及改善组织缺氧，促进乳酸氧化，减少乳酸形成。(3)充分补液，改善循环衰竭：在心功能允许情况下尽量补液、扩容，提升血压及改善微循，有利于乳酸清除。输注应用生理盐水，避免使用含乳酸的溶液。对于老年人合并心功能不全的患者，应根据中心静脉压情况进行补液，或配合插胃管注入生理盐水补液，以免过快过多的输液而导致急性心功能不全。(4)纠正酸中毒：目前主张应用小剂量5% NaHCO3静脉滴注〔6〕，致HCO-3升至14 mmol/L，血pH升至4.2以上，并可防止输入过量钠。(5)胰岛素治疗：小剂量胰岛素有利于解除丙酮酸代谢障碍，降低游离脂肪酸及酮体，同时减少周围组织产生乳酸。此外酌情补钾，维持水电解质平衡。(6)透析方法：在生命体征平稳，条件许可时应尽早使用透析治疗，其可加速乳酸排泄，并可清除引起乳酸酸中毒的药物。血液透析(HD)、血液透析滤过(HDF)和持续性静静脉血液滤过(CVVH)对乳酸性酸中毒均有明确的疗效。近来研究表明〔7〕CVVH对血氧分压及血流动力学影响小，对于血压未达正常范围但相对稳定的患者也可应用，并持续脱水解决水、钠潴留和高碳酸血症，此法优于HD和HDF。

　　【参考文献】

　　1 Nyirenda MJ,Sandeep T,Grant I,et al.Servere acidosis in Patients taking metformin-rapid reversal and survival despite high APACHE score〔J〕. Diabet Med,2006;23(4):432-5.

　　2 陈灏珠.实用内科学(上册)〔M〕.第11版.北京:人民卫生出版社,2001：978.

　　3 UK Prospective Diabetes Study Group.Effective intensive bloodglucose control with metformin on copmlications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34).Lancet,1998;352:854-65.

　　4 Jones GC,Macklin JP,Alexander WD.Contraindications to the use of metofrmin〔J〕.Br Med J,2003;326:4-5.

　　5 Salpeter S,Greyber E,Pasternak G,et al.Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus〔J〕.Cochrane database Syst Rev,2006;25(1):CD002967.

　　6 许曼英.糖尿病学〔M〕.上海:上海科学技术出版社,2003：411.

　　7 Panzer U,Kluge S,Kreymann G,et al.Combination of intermittent haemodialysis and high-volume continuous haemofiltration for the treatment of severe metformin-induced lactic acidosis〔J〕.Nephrol Dial Trans-plant,2004;19:2157-8.