老年糖尿病患者髋部骨折的围手术期处理
发表时间：2009-06-25 浏览次数：788次
作者：徐宏宇 吕江明 宋南炎 张正初 王刚祥 范涌作者单位：312400 浙江省嵊州市人民医院 关键词 老年 糖尿病 髋部骨折 围手术期 随着老龄化社会的来临，老年人髋部骨折的发生率逐年升高。其中糖尿病患者的髋部骨折在治疗过程中有一定的死亡率及病残率。围手术期正确处理外科手术和糖尿病关系是降低术后并发症的关键。本文旨在探讨老年糖尿病患者髋部骨折的围手术期治疗，以提高该类患者的治愈率，从而达到提高其生活质量的目的。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组56例，男22例，女34例，年龄56～92岁(平均65.7岁)；股骨颈骨折27例，粗隆间骨折29例，均并存II型糖尿病。糖尿病诊断按世界卫生组织标准。 1.2 围手术期处理 (1)术前准备：患者术前作尿糖、尿酮体、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、肝功能、心电图、心肺X线等检查。择期手术者血糖控制在6.7～10mmol/L，尿糖控制在±～ +，急诊手术者血糖控制在8～15mmol/L，并保证每日糖摄入量150～250g；择期手术者，术前3d停用长效降糖药和中效降糖药，改为短效降糖药或胰岛素注射，普通胰岛素(RI)用量根据尿糖调整，尿糖+不用，用4U皮下注射，用8U皮下注射，用 12U皮下注射；急诊手术者，如血糖13.9mmol/L以下，可不处理糖尿病，手术治疗中密切观察，如血糖在17mmol/L左右且有轻度酮症，给予生理盐水500ml加胰岛素12U静脉滴注(滴速100ml/h)，4h测血糖，待血糖＜11.2mmol/L、酮症消失时手术，严重酮症酸中毒仍为手术禁忌证，纠正后才能手术。 (2)术中处理：一是麻醉方式的选择，虽然全麻对血糖的影响较大，但考虑到手术安全和手术的顺利进行，本组全部采用全麻；二是术中血糖控制，术前禁食，停止皮下注射胰岛素，调整胰岛素与葡萄糖的比例(一般为3～5g葡萄糖加1U胰岛素，用10%葡萄糖500ml加胰岛素10U加氯化钾1.0g静滴)，术中血糖保持在7.3～13.8mmol/L［1］、尿糖在±～+为宜,同时保证手术日供给葡萄糖150～250g；三是手术方式，粗隆间骨折29例均采用切开复位DHS内固定，股骨颈骨折采用全髋置换3例、双极人工股骨头置换24例，手术力求从简以缩短手术时间，术中尽量不用电刀以免加重对组织细胞的损伤，术后争取能早日功能锻炼以减少并发症。 （３）术后处理：术后3周血糖控制在7.8mmol/L以下为好；术后需禁食者，成人每日应供给葡萄糖150～250g，液体量约3000ml，葡萄糖补给方法同术中，以恒定速度滴入；间断吸氧，雾化吸入促进排痰，防止肺部感染；应用广谱抗生素5～7d，及时换药，预防切口感染。 2 结果 56例均获得随访。粗隆间骨折在3～6个月内愈合26例，6～9个月内愈合3例、双极人工股骨头置换松动2例。并发症：下肢深静脉血栓9例，消化道应激性溃疡3例，褥疮2例，肺部感染8例，泌尿系感染4例，髋内外翻2例，神经损伤1例。 3 讨论 创伤和手术的激惹、术后的不适和禁食，使患者处于高度应激状态；皮质激素大量分泌，其中ACTH、皮质醇、肾上腺素和生长激素、胰升糖素等都有对抗胰岛素的作用，使糖原异生作用加快，升高血糖；体内脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中毒；钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。因此合并糖尿病的髋部骨折患者病情错综复杂,既往被认为手术禁忌,近年来随着外科技术的不断提高,以及内科治疗水平及麻醉水平的提高, 合并糖尿病的髋部骨折已不再是手术的禁忌证［2］。吕厚山等［3］也认为糖尿病患者如果无严重的心、肾及周围血管疾病，经过正确的围手术期处理和良好的血糖控制，可以接受复杂骨科手术。 血糖＞11.1mmol／L时，组织修复能力减弱、切口愈合延迟、结缔组织强度低，切口容易裂开，高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性，因之易感染。蛋白合成能力的降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降，结果是切口及全身易继发感染，不易愈合。病程较长的糖尿病患者常并发冠心病、脑血管病、肾病等，手术会使其急剧加重。因此，术后应加强监护、正确控制血糖、常规应用广谱抗生素(时间应足够长)。术后的观察和护理也很重要，及时防治并发症、鼓励早期全身活动、增强体质，也有利于骨折愈合［4］。
术后补充的营养主要是碳水化合物，在高能营养摄入中，最佳的碳水化合物为葡萄糖，当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，在临床上起到相反作用，且手术后机体应激反应造成肾上腺皮质功能亢进、血糖升高，作为代谢底物的乳酸增高和乳酸盐量增高，形成酸性环境，不利于创口愈合，尤其对于合并糖尿病的患者来说，内因性胰岛素分泌机能降低，不能分泌足够胰岛素，这些都需要用胰岛素补充来防止血糖过高。胰岛素的用量与葡萄糖之比为1：4～6，以促进机体对葡萄糖的利用。 糖尿病患者胰岛素不足，使蛋白质分解增加，合成受抑制，造成了负氮平衡。蛋白质是构成骨支架骨小梁的基本物质，蛋白质减少可导致骨基质减少，使钙、磷不能在骨骼中沉积，而造成骨质疏松。另方面胰岛素又是软骨和骨生长的调节因子，对软骨和骨的形成有直接刺激效应，能激发糖蛋白及胶原蛋白的合成以及参与骨矿化效应，对钙吸收和骨矿化可能起间接作用，即通过 l，25-二羟基化维生素 D3介导。我国人每日钙的摄人量偏低，加之糖尿病患者严格控制饮食，不注意钙的补充，血钙水平低，可引起继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素分泌增多，可动员骨钙进入血循环，又加重了骨质疏松；糖尿病时，从尿中大量排出葡萄糖的同时，钙也从尿中排出，排出量比非糖尿病患者更多，因此糖尿病患者比非糖尿病患者容易发生骨延迟愈合或骨不愈合，针对上述原因，应积极进行治疗，如胰岛素容量过低者应注射胰岛素，钙摄人偏低者可口服钙金胶囊等制剂，同时在医生指导下补充维生素D制剂，如阿法-D3等，如果糖尿病已影响肾功能时应使用罗钙全。 围手术期治疗中要注意并发症的治疗和预防，尤其是下肢深静脉血栓和消化道应激性溃疡的治疗，虽然应用药物在预防下肢深静脉血栓和消化道应激性溃疡的效果无统计学意义，但药物还是能够降低其发生率。此外，需应用雾化吸入，鼓励咳嗽，以预防呼吸道感染；应用气垫床，加强受压部位的按摩，以预防褥疮。对于患者的骨折类型、骨机械强度［5］正确评估，选择适宜的手术方式和手术时机，预防髋内外翻等并发症的发生也很重要。
【参考文献】 1 黄公怡,吴蔚然. 糖尿病与外科.见:蒋国彦主编.实用糖尿病学. 第2版.北京: 人民卫生出版社,1998.315～322.
2 吕厚山,周殿阁,袁燕林. 糖尿病患者的人工膝关节置换.中华外科杂志,1997,35(8):462～464.
3 张余,潘刚明,尹庆水,等.并存高血压病糖尿病高脂血病的髋部骨折并发症分析. 中国矫形外科杂志,2003,11(11):757～759.
4 宋世锋,姚伦龙,张熙民,等.高龄患者髋部骨折的治疗(附149例分析).中国矫形外科杂志,2002,7(9):633～635.
5 廖文胜. 骨质疏松性髋部骨折相关因素临床研究进展. 临床骨科杂志,1999，12(1):71.
