老年2型糖尿病患者72小时动态血糖监测系统监测效果的中期评价

　　作者：马彩莉 刘幼硕 田 英 王艳姣 潘小华 龙兆丰 高竹林 李艳群 张孟喜 作者单位：(中南大学湘雅第二医院老年内分泌科，湖南 长沙 410011)

　　【摘要】 目的 观察动态血糖监测系统(CGMS)对老年2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制水平及健康教育效果的中期影响。方法 老年T2DM患者88例，随机分为CGMS组和对照组(多点血糖监测组)各44例，CGMS组应用CGMS监测血糖72 h,之后采用快速血糖仪常规测量指尖多点血糖7 d，对照组常规测量指尖多点血糖10 d。结果 CGMS组、对照组空腹血糖(FPG)〔(5.89±0.97)vs(6.76±0.18)mmol/L〕、早餐后2 h血糖〔(8.27±0.29)vs(9.36±0.41)mmol/L〕、晚餐后2 h血糖〔(8.74±1.75) vs (9.98±2.56)mmol/L〕、睡前血糖〔(7.65±1.26) vs (9.04±2.07) mmol/L〕、凌晨3点血糖〔(6.20±0.71) vs (8.90±0.57) mmol/L〕，血糖达标时间〔(4.62±1.32) vs (7.51±1.28)d〕,低血糖发生次数〔(5.20±1.21) vs (8.52±2.34)次〕，平均住院天数〔(19.25±20.34) vs (25.66±21.60) d〕，3个月后糖化血红蛋白〔(6.41±2.13) vs (8.02±2.04)%〕，糖尿病知识问卷得分〔(22.13±1.94) vs (16.90±2.93)〕均有显著差异(P<0.05,P<0.01)。结论 CGMS能更准确地提供血糖波动情况，对老年糖尿病患者中期的血糖控制和健康教育效果均具有重要的价值。

　　【关键词】 糖尿病;动态血糖监测

　　动态血糖监测系统(CGMS)有助于进一步认识血糖波动变化的趋势、幅度、频率、时间以及原因，可以更加准确、详细、直观的反映患者的血糖波动情况，及时发现苏木吉(somogyi)现象、黎明现象及无症状低血糖，使医生能够更准确的了解患者血糖情况并给予正确的处理，是目前血糖监测最有效的方法之一。与指尖多点血糖监测相比，CGMS可以帮助医务人员获得更加完整的血糖谱。已有资料表明CGMS有益于促进血糖达标及提高糖尿病患者的健康教育效率〔1，2〕，但都是基于患者住院期间的短期追踪和评价，对于出院后中、远期的效果评价尚没有报道。我科收集自2007年2月至2009年1月使用CGMS和指尖多点血糖监测的老年2型糖尿病(T2DM)患者，对其试验后3个月的血糖控制水平和健康教育效果进行追踪，以评价CGMS对老年T2DM患者血糖控制及健康教育的中期效果。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 88例住院老年T2DM患者，均符合1997年美国糖尿病协会(ADA) 规定的糖尿病诊断标准,即空腹血糖(FPG) ≥7. 0 mmol/ L ,OGTT中2 h血浆葡萄糖(2 h PG) ≥11. 1 mmol/L。随机分为CGMS组和对照组各44例，CGMS组男32例，女12例，平均年龄(65.5±15.3)岁，糖尿病病程平均(7.57±6.41)年，体重指数平均(23.12±5.59)kg/m2;对照组男30例，女14例，平均年龄(68.5±14.6)岁，糖尿病病程平均(6.20±5.78)年，体重指数平均(24.15±4.32)kg/m2，两组在性别、年龄、病程、糖化血红蛋白〔HbA1c(%)〕、体重指数、糖尿病知识知晓程度上没有显著性差异(P>0.05)。

　　1.2 方法 CGMS组采用美国Medtronic′s CGMS进行72 h血糖监测，并且每日至少输入4次指血血糖值进行校正，并告知患者将与血糖有关的生活事件如进食、运动、注射胰岛素、口服降糖药、情绪等记录下来，每6～12 h下载1次数据，由专职人员发出即时的书面报告，医生可以获知患者每天的血糖变化情况，根据结果修改治疗方案，为合理治疗提供重要线索。医务人员根据结果与生活事件的关联性，找出患者血糖控制欠佳的原因，每天进行个体化的健康教育〔2〕,然后采用美国强生稳步血糖仪继续监测7 d指尖血糖：空腹，早、中、晚三餐后及睡前和凌晨3点。对照组采用美国强生稳步血糖仪监测10 d指尖血糖：空腹，早、中、晚三餐后及睡前和凌晨3点，同时进行一般性的健康教育。两组均根据血糖值调整用药情况，包括使用胰岛素持续皮下注射或分次注射和口服降糖药以及静脉输液中胰岛素的剂量。收集两组患者连续10 d的指尖血糖值。两组患者均于试验第1天发放糖尿病知识问卷，并于3个月后复查HbA1c(%)、体重指数并再次进行糖尿病知识问卷调查。糖尿病知识水平测试采用自行设计的糖尿病知识调查问卷，共25题，包括糖尿病基本知识、糖尿病危害、检查、治疗、自我监测和自我护理知识。评分为二级：回答正确1分，不正确0分，满分25分。两组患者均血糖控制理想后出院，即FPA控制在7 mmol/L以下,2 h PG血糖控制在10 mmol/L以下。

　　1.3 统计方法 用SPSS13.0统计分析软件，数据用x±s表示,组间比较采用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者10 d内不同时段的血糖均值差异 见表1。CGMS组的FPG、早晚餐后、睡前及凌晨3点的血糖均值均较对照组低(P<0.01，P<0.05)。

　　2.2 两组患者血糖达标时间、10 d内低血糖发生次数和平均住院天数比较 见表2。 CGMS组的血糖达标时间、10 d内低血糖发生次数、平均住院天数均较对照组低(P<0.05)。表1 两组患者不同时段的血糖均值比较与对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01，下表同表2 两组患者血糖达标时间、10 d内低血糖发生次数和平均住院天数比较

　　2.3 两组不良反应发生情况 CGMS组发现13例夜间无知觉低血糖，5例somogyi现象、8例黎明现象。对照组未发现以上现象。

　　2.4 两组患者3个月后HbA1c(%)、体重指数和糖尿病知识得分 见表3。 CGMS组3个月后的HbA1c(%)显著低于对照组(P<0.05);糖尿病知识问卷得分与对照组比较差异有极显著意义(P<0.01)。表3 两组患者3个月后HbA1c(%)、体重指数和糖尿病知识得分情况比较

　　3 讨 论

　　3.1 CGMS监测有利于老年T2DM患者血糖的控制 CGMS通过置于腹壁皮下组织中的检测探头，每10秒接受1次电信号，每5分钟将获得的平均值转换成血糖值储存起来，每天可储存288个血糖值,详细记录患者一天的血糖波动情况,医生根据血糖波动图谱可以更好地调整降糖方案。有报道，糖尿病患者血糖水平不稳定对糖尿病慢性并发症的危险性作用可能超过高血糖绝对水平的作用〔3〕。老年患者常并存多种慢性疾病，且随着各器官功能的减退，血糖波动的影响会更大。从本研究中可以看出，使用CGMS后的44例患者，其空腹、早晚餐后、睡前及凌晨3点的血糖值均比对照组低，血糖波动较小，控制较对照组理想，平稳的血糖有利于老年患者减少或者避免慢性并发症的发生。有研究发现，早晚餐后2 h是老年糖尿病患者发生餐后高血糖的高峰时段〔4〕。本研究两组患者的中餐后2 h血糖无明显差别，可能与中国人大多习惯于中餐进食量较多有关，其原因有待进一步研究。血糖达标时间、低血糖发生次数、平均住院天数均较对照组低，说明通过CGMS获得的数据和图谱，医生可以更精细的调整降糖药的使用方案，同时通过有针对性的健康教育，患者可以改变不良的饮食和生活习惯，配合医生使血糖达标更迅速，从而更加有效地预防或者延缓糖尿病慢性并发症的发生，达到降低住院费用的目的〔2〕。

　　3.2 CGMS监测减少老年T2DM患者无知觉低血糖的发生率 多次低血糖的发生，可使机体对低血糖的调节机制缺损或者敏感性下降，致使产生无知觉低血糖，此时患者并没有低血糖的表现，所以不易被发现〔5〕，尤其是老年患者。所以及时发现低血糖并得到纠正具有重要意义。从本研究中可以看出，44例使用CGMS的患者中，有13例曾发生夜间无知觉低血糖。传统的指尖多点血糖监测方法只能显示瞬间的血糖值，不能反映患者连续的血糖变化，不能及时发现无知觉低血糖，从而造成治疗延误。而CGMS弥补了这一缺陷。有研究显示，CGMS可以发现HbA1c及餐前血糖已达标的患者近90%存在餐后高血糖,50%的血糖甚至>16.65 mmol/L〔6〕。因此，使用CGMS有助于临床医生及时调整治疗方案，优化降糖处理，减少无知觉低血糖的发生率，从而减少糖尿病并发症〔7〕。

　　3.3 CGMS监测能提高糖尿病患者健康教育效率 糖尿病的治疗有赖于患者终生的自身管理和控制。CGMS可以将影响血糖波动的事件记录下来，一顿饭、一片药、一种心情、一次散步、一杯酒，都可以清楚的显示，从中很容易发现生活、用药中的不合理因素，有针对性地进行健康指导〔8〕。根据CGMS结果帮助患者安排适合自己的个体化的饮食方案、运动方式和运动强度，更加优化降糖方案。情绪的变化也会造成血糖的波动，激动、焦虑、失眠可使血糖升高，愉悦的心情则有利于血糖的平稳〔8〕。老年人记忆力、视力和听力会有不同程度的减退，如果只是进行一般性的糖尿病教育，很难达到预期的效果，而CGMS将数、形、色巧妙的结合，更加生动直观，便于记忆，印象深刻。从本研究中可以看出，3个月后进行的糖尿病知识问卷调查结果显示，CGMS组在监测期间根据其结果进行针对性的健康教育，患者对糖尿病危害、检查、治疗、自我监测和自我护理知识有较好的了解，得分较高;而对照组只进行一般性健康教育，没有结合生活事件对血糖的影响来进行直观、生动的教育，导致老年患者对糖尿病有关知识的记忆不长久，所以得分相对较低。本研究显示，使用CGMS的患者，其HbA1c明显降低，表明近3个月的平均血糖水平较对照组控制理想。本研究结果显示两组患者体重指数没有显著性差别，可能由于老年患者运动量受限制，难以通过简单的生活方式改变达到减肥的目的。

　　CGMS更加清楚全面地显示患者血糖波动情况及与血糖相关的事件，为医务人员对患者进行针对性的治疗和教育提供依据。CGMS使患者得到了更好的认知，提高了患者的主观能动性和依从性,使血糖更快更好的达标，既能减少患者的痛苦，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，又能使住院时间缩短，为患者最大限度的节省了医疗费用〔2〕。老年人记忆力减退，短期教育不持久，要注重糖尿病患者的继续教育和长期随访〔9〕。CGMS对老年T2DM患者血糖控制及健康教育的中期效果较为显著，其长期效果的观察还有待进一步研究。

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