胰岛素泵联合胃肠补液治疗糖尿病酮症酸中毒合并高渗昏迷的体会
发表时间：2010-06-25 浏览次数：467次
作者：邓月珍，叶 飞 作者单位：泰兴市人民医院内分泌科，江苏泰兴225400
【关键词】 糖尿病酮症酸中毒 高渗状态 昏迷 胰岛素泵 速效胰岛素类似物 胃肠内补液
糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗状态(HHS)是糖尿病的两种急性并发症，其病死率高。两种情况并存在临床上少见，以往都采用大量补液及小剂量胰岛素持续静脉输注进行治疗，而我们采用胰岛素泵注射速效胰岛素类似物诺和锐联合胃肠补液治疗DKA合并HHS，抢救成功率高，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院2005年1月—2006年10月收治的DKA合并HHS患者7例，其中男性2例，女性5例，年龄32～77岁，均符合DKA及HHS的诊断标准，血pH<7.35，尿酮(+～+++)，血糖>33.3 mmol/L，血钠≥150 mmol/L，有效血浆渗透压≥320 mmol/L。
1.2 发病及诱因 初发2例，有糖尿病史者5例，其中1例为妊娠糖尿病，已停药5年。诱因：肺部感染3例，脑血管意外1例，进食大量水果1例，术后合并感染1例，胆道感染1例。
1.3 临床表现 患者均有昏迷，浅昏迷4例，中度昏迷2例，深昏迷1例;合并发热5例，休克1例。
1.4 治疗方法 所有病例确诊后，吸氧，监测生命体征，立即予静脉补液，同时予置入胃管，补充饮用水，使胃肠补液量占全日补液量的1/2，最初30 min 200 ml，后每2 h注入200 ml。同时立即于腹部行胰岛素泵植入术，给予首剂0.2 U/kg的负荷量，继而以0.1 U/(kg·h)持续皮下注射，胰岛素为诺和诺德公司生产的速效胰岛素类似物诺和锐。静脉使用抗生素、胃黏膜保护剂、脑细胞活化剂，同时予抗休克及纠正酸中毒治疗。当血糖降至16.7 mmol/L时，予5%葡萄糖联合胰岛素静脉输注，其中胰岛素与葡萄糖的比例为1∶4。血pH值<7.1的患者使用适量的5%碳酸氢钠，同时每6 h监测肾功能、电解质1次，每1 h使用血糖仪测血糖，及时调整胰岛素泵的注射剂量，如进食及鼻饲营养餐，则于餐前追加适量剂量，同时监测餐后2 h血糖。对于血钠>160 mmol/L的患者，每日给予适量的0.45%氯化钠静脉输注。
2 结 果
2.1 高渗纠正时间 为23～47 h，中位时间为26.9 h。
2.2 预后 1例死亡，为大面积脑梗死的高龄患者，其余6例好转，自开始治疗至清醒的时间为24～72 h。
3 讨 论
DKA及HHS均是糖尿病的严重急性并发症，表现为呼吸深快、高血糖、高血钠、高渗透压、酸中毒、严重脱水及不同程度的神经、精神症状，单纯HHS的病死率即达50%，其治疗的关键为大量补液，纠正脱水状态，但成功的关键是能否平稳地降低血糖、血钠及渗透压[1]。以往抢救多采用大量静脉补液、持续小剂量胰岛素静脉输注，或少量使用低渗液，均有一定的缺陷，在短期内血浆渗透压下降并不满意，且因短期内补液过多、过快不利于纠正高血钠、高血糖，易引起急性左心衰竭、脑水肿等而危及生命。本组采用速效胰岛素类似物联合胰岛素泵及胃肠补液，可弥补不足。
3.1 胰岛素泵的治疗 Kitabchi在采用连续静脉滴注胰岛素治疗DKA时发现最大的峰值浓度出现在治疗的第1小时。而诺和锐是新型的速效胰岛素类似物，采用人工生物技术，将胰岛素β链上的第28位脯氨酸由天门冬氨酸替代，此种结构的改变，使分子间的自我聚合能力下降，决定了其具有起效快、峰效应早以及作用时间短的特点，从而更类似于人胰岛素。胰岛素泵采用连续皮下输注技术，模拟正常胰腺分泌模式，持续24 h向患者体内输注基础量，在进餐前根据需要输注餐前大剂量。而小剂量胰岛素输注时胰岛素直接进入血液循环发生作用，容易导致低血糖，同时不易精确调控，因而血糖波动较大，而高血糖是维持HHS患者血容量的重要因素。胰岛素泵泵注诺和锐，更能快速、安全、有效地降低血糖，改善酮症。而栾晓军等[2]也已证实，使用诺和锐泵注治疗DKA、纠正酸中毒时使用胰岛素的剂量明显低于常规量，且胰岛素不需与生理盐水联合使用，明显减少了钠的摄入，有利于高血钠的纠正。
3.2 胃肠补液 HHS患者多为老年患者，同时又常合并其他疾患，心肺功能下降，不宜大量快速补液。常规静脉补液有以下特点：①大量输注生理盐水可使血钠升高;②大量输注低渗液可使血浆渗透压下降过快，导致脑水肿、休克，难以纠正;③老年HHS患者因心肺功能差，快速大量补液可引起心衰、肺水肿。而胃肠补液配合静脉补液，可避免上述问题，患者清醒快，并发症少，其优点为：①减少补液量，减轻心脏负荷，尤其适用于老年人;②减少补液量，减少钠的摄入量，减少高氯血症的发生;③及时补充游离水，纠正细胞内脱水;④可以及时补充营养物质及矿物质。
因此，治疗DKA合并HHS时，将胰岛素泵与胃肠补液结合起来，既可通过胰岛素泵持续平稳输入胰岛素，又可限制钠的摄入，使血糖、血钠、渗透压平稳下降，避免下降过快导致的脑水肿，同时又能及时补充能量及矿物质，有利于病情恢复，减少患者费用。该方法简单、易行、高效、无创伤，抢救成功率高，不失为治疗DKA及HHS的好方法。
【参考文献】
[1] Matz R. Management of the hyperosmolar hyperglycemic syndrome[J]. Am Fam Physician,1999,60(5):1468-1476.
[2] 栾晓军,陈劲松，陈小雨，等.胰岛素泵联合速效胰岛素类似物治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效观察[J].内科急危重症杂志, 2005,11(4):161-163.
