桥本甲状腺炎的细针穿刺诊断误区分析

　　作者：赵媛，施秉银，徐邦强，张杨 作者单位：(西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科，陕西西安 710061;陕西省人民医院老年内科，陕西西安 710068)

　　【摘要】 目的 分析桥本甲状腺炎(HT)的甲状腺细针穿刺(FNAB)细胞学与组织病理学检查间的差异，并探求其差异产生的原因。方法 选取甲状腺手术病例中组织病理诊断的HT和HT合并其他甲状腺病病例119例，其中25例(27份)术前曾行FNAB检查，对比分析FNAB细胞学与组织病理学检查结果的异同。结果 ①86例(72.3%)组织病理诊断为单纯HT，33例(27.7%)诊断为HT合并其他甲状腺病;合并其他甲状腺病中良性病变22例(66.7%)，恶性病变11例(33.3%)。②行术前FNAB检查的25例(27份)中，术后组织病理诊断为单纯HT17例，而FNAB诊断为11例，FNAB符合率64.7%;组织病理诊断HT合并其他甲状腺病8例(10份)中，FNAB可发现85.7%合并恶性病变。结论 正确的穿刺方法、足量的细胞学标本以及对HT的细胞病理学表现的深刻认识是提高FNAB诊断HT准确性的关键所在。

　　【关键词】 桥本甲状腺炎;甲状腺细针穿刺;组织病理学;细胞病理学

　　桥本甲状腺炎(Hashimotos thyroiditis, HT)是一种较为常见的自身免疫性甲状腺病，人群中罹患率约为5%[1]。许多临床研究显示，症状、体征及血清学抗体的检测对于某些HT的诊断缺乏必要的敏感性和特异性[2]，在HT表现不典型时更为突出。甲状腺细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration biopsy, FNAB)由于其简便、安全、结果可靠，已成为HT确诊的重要依据，但亦存在一些误区，尤其是在HT与其他甲状腺病共存的情况下[3]。本研究回顾30年来西安交通大学医学院第一附属医院甲状腺手术病例中组织病理诊断为HT和HT合并其他甲状腺疾病的病例，分析其术前FNAB与术后组织病理学检查间差异，探求差异产生原因，为提高HT的FNAB诊断水平提供可靠临床依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源 选取1971年至2003年间本院甲状腺手术病例中组织病理检查诊断为HT和HT合并其他甲状腺疾病病例共119例，其中男性12例，年龄27-74岁(平均49.9岁);女性107例，年龄25-75岁，(平均47.1岁)。119例中25例曾行术前FNAB检查(2例重复穿刺)，共获27份FNAB涂片标本。

　　1.2 方法 所有组织病理学标本均经10%(体积分数)的甲醛溶液固定，石蜡包埋切片，HE染色光镜观察。FNAB采取负压抽吸法，将抽吸物涂片1-2张，经HE染色后光镜观察。所有FNAB均由同一细胞病理学医师穿刺并诊断。

　　1.3 HT细胞学及组织病理学诊断标准 HT细胞学诊断标准：涂片细胞丰富，滤泡上皮细胞呈片样或团片样分布，细胞间有不同程度的淋巴细胞浸润，部分滤泡上皮细胞嗜酸性变(图1A)。HT组织病理学诊断标准：滤泡上皮间质内淋巴细胞浸润和滤泡上皮细胞嗜酸性变(图1B)。

　　图1 HT的FNAB细胞学(A)及组织病理学(B)表现(略)

　　Fig.1 Cytopathological (A) and pathological (B) expression of HT HE×200

　　2 结果

　　2.1 组织病理学诊断结果 119例中组织病理学诊断为单纯HT86例(72.3%)，HT合并其他甲状腺病33例(27.7%)。HT合并的其他甲状腺病中，良性病变22例(66.7%)，包括结节性甲状腺肿14例(42.4%)，甲状腺腺瘤7例(21.2%)，亚急性甲状腺炎1例(3.0%);恶性病变11例(33.3%)，包括乳头状癌7例(21.2%)，滤泡癌3例(9.1%)，髓样癌1例(3.0%)。

　　2.2 组织病理学与FNAB检查结果的比较 行术前FNAB的25例(27份)中术后组织病理诊断为单纯HT 17例，FNAB诊断分别为HT 11例、甲亢2例、甲状腺腺瘤2例、结节性甲状腺肿1例，另有1例因标本量不足未能诊断;FNAB与组织病理检查的总体符合率64.7%。组织病理诊断HT合并其他甲状腺病8例，3例合并乳头状甲状腺癌者中2例FNAB诊断恶性病变，另1例首次FNAB诊断HT，再次穿刺提示合并恶性病变;2例合并滤泡性癌者(1例重复FNAB)FNAB均诊断滤泡性肿瘤;2例合并结节性甲状腺肿者FNAB提示良性病变;另1例合并滤泡性腺瘤者FNAB仅发现HT，FNAB共检出85.7%的合并恶性病变。

　　3 讨论

　　典型的HT诊断并不困难。一般认为本病典型的临床表现是：中年女性，病程较长，甲状腺呈弥漫性、无痛性轻度或中度肿大，质地韧，实验室检查TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体)、TGAb(甲状腺球蛋白抗体)和TMAb(甲状腺微粒体抗体)等抗体滴度明显升高。然而，部分HT的临床表现并不典型，症状缺如，体征也不多，因而仅依靠临床表现及血清学检查往往使部分HT漏诊[4]。FNAB检查对甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及指导治疗等具有十分重要的价值，有报道其诊断准确率可达95%左右，因而被称为甲状腺结节诊断的“金标准”[5]。由于HT常合并其他甲状腺病如乳头状甲状腺癌、滤泡性肿瘤等，同时与其他甲状腺病细胞学表现上也有一定程度的重叠[67]，因而增加了FNAB诊断HT的困难。本研究结果显示72.3%HT为单纯HT，仅27.7%合并其他甲状腺病。HT合并的其他甲状腺病中良性病变占66.7%，包括结节性甲状腺肿、滤泡型腺瘤及亚急性甲状腺炎等;合并的恶性病变中乳头状癌最为多见，其次分别为滤泡癌和髓样癌。关于HT合并甲状腺肿瘤国外文献屡有报道，其发生率约为0.5%-38%，两者之间的因果关系目前尚无定论[8]。新近有研究表明合并HT的甲状腺肿瘤相较单纯甲状腺肿瘤复发率低、远期生存率高，进而提出合并甲状腺肿瘤的HT中淋巴细胞类似于细胞毒性T淋巴细胞，通过分泌细胞因子来抑制肿瘤的生长和增殖[7]。对比分析FNAB细胞学与组织病理学结果，我们体会差异产生的原因主要有以下两个方面：①正确的穿刺方法和足量的细胞学标本是准确判定HT的基础。本研究中有1例因标本量不足而未能诊断，另有3例仅诊断HT而未发现合并的甲状腺病，分析主要原因是穿刺部位少、标本量不足所致。穿刺针在进入甲状腺后应向不同的方向进针抽吸，由于FNAB诊断可疑恶性者中恶性病变发生的比率较高，因此对于可疑结节应多点穿刺，必要时应在B超导引下穿刺以获得足量标本,将假阴性率降到最低限度，存在甲状腺肿瘤危险因素者尤然[9]。②对HT的细胞病理学表现的深刻认识是准确判定HT的关键。HT的细胞学诊断主要基于按一定比例分布的滤泡上皮细胞和淋巴细胞，如比例发生明显变化时应审慎判断，少量的淋巴细胞可能来自外周血，大量未成熟淋巴细胞的存在导致HT和淋巴瘤相混淆，必要时采取免疫组化染色辅助诊断。多形性的嗜酸性细胞及少量的淋巴细胞是FNAB诊断的又一难点，使得HT与嗜酸细胞性肿瘤难以鉴别。MacDonald等[10]认为嗜酸性肿瘤的包膜附近存在少量的淋巴细胞是影响判断的主要原因，如遇该类情况应注意是否具嗜酸性肿瘤特征性的细胞的排列方式、核内染色质的分布及核仁加以鉴别[11]。另外部分HT滤泡细胞过度增生也是误诊的原因之一。本研究中误诊为其他甲状腺病病例中3例滤泡细胞过度增生，回顾其实验室检查有2例甲状腺功能低下，滤泡细胞过度增生可能与甲状腺功能低下时增高的TSH对甲状腺组织细胞的刺激有关，因此结合实验室检查能够进一步提高FNAB诊断的准确性。

　　基金项目：陕西省科技攻关项目[No.2005K12G5(8)]

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