短期胰岛素强化治疗初发2型糖尿病对血糖控制的观察

作者:陈丽军,侯登华,张如意 作者单位：宁夏医学院附属医院内分泌科，银川 750004； 宁夏医学院附属医院放射科，银川 750004

    【摘要】  为探讨短期胰岛素强化治疗初发2型糖尿病对血糖长期良好控制的影响,对50例初发2型糖尿病胰岛素强化治疗资料进行分析。其中持续皮下注射胰岛素（CSII）30例，多次皮下注射胰岛素（MSII）20例，治疗期间监测三餐前、三餐后2h及晚睡前血糖，治疗前及治疗后实验室检查空腹及餐后2h血糖、C肽，对比两种强化治疗方法的降糖效果及强化治疗前后血糖、胰岛β细胞功能变化；观察治疗后3个月、6个月、1年空腹及餐后2h血糖、HbA1c。结果，两种强化治疗空腹及餐后2h血糖比较差异无统计学意义，但CSII组胰岛素用量较少，达标时间较早，血糖波动较小，发生低血糖少；强化治疗后血糖下降、C肽升高，与治疗前比较差异有统计学意义；胰岛素强化治疗后1年，21例患者仅控制饮食及适当运动，25例患者口服少量降糖药，血糖维持正常，4例患者治疗后3个月血糖升高再次使用胰岛素或口服降糖药。表明短期胰岛素强化治疗能改善胰岛β细胞分泌功能，21例患者仅靠控制饮食及适当运动保持血糖良好控制1年；作为强化治疗方法，CSII较MSII更适合。

【关键词】  2型糖尿病；胰岛素；强化治疗；血糖；β细胞分泌功能

　　2型糖尿病的主要发病机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。胰岛素抵抗导致分泌胰岛素增加，随着胰岛素抵抗的加重，胰岛素分泌增加，最终不能代偿而发生血糖升高。此时，胰岛β细胞分泌功能受损，胰岛素分泌下降，血糖进一步升高，加上高血糖本身具有毒性作用，可抑制β细胞分泌胰岛素，即发生糖尿病。因此，新诊断的2型糖尿病胰岛β细胞分泌功能已减少了50%～70%。若此时给予合理治疗，是否可以使胰岛功能恢复到足以维持正常血糖的分泌状态？我们对50例明显高血糖的初发2型糖尿病患者予短期胰岛素强化治疗，以了解降糖效果及治疗前后胰岛β细胞功能的变化，并且观察在停止胰岛素后仅靠单纯饮食及适当运动能否长期保持良好的血糖控制。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  病例选自2004年1月～2005年9月我院内分泌科住院患者50例。入选标准：选择符合1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准且为新发、未经过任何治疗的2型糖尿病患者。空腹血糖(FBG)＞11.1mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)＞8.5%。其中男38例，女12例，年龄27～58岁，体重指数（BMI）21.8 ～29.6kg/m2。18例有糖尿病家族史，16例伴有高血压。50例均无严重感染、肝肾心功能不全以及糖尿病急慢性并发症。

　　1.2  治疗方法  50例患者给予胰岛素强化治疗。其中30例患者采取持续皮下注射胰岛素（CSII），使用生物合成人胰岛素（诺和灵R）或门冬胰岛素（诺和锐），由MiniMed507型胰岛素泵通过连接导管及皮下埋置针管持续输注基础量，三餐前追加胰岛素量；20例患者接受多次皮下注射胰岛素（MSII），于三餐前使用诺和灵R，晚10：00睡前使用精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵N），即R-R-R-N。    　　治疗目标FBG ＜6.1 mmol/L，2hPBG＜8.0mmol/L。监测三餐前、三餐后2h及晚睡前血糖，血糖测定用美国强生稳步血糖仪，根据血糖调整胰岛素用量。治疗前后测定血C肽，使用德国Bayer全自动化学发光免疫分析仪。HbA1c测定采用挪威Axis-Shied NycocardII型糖化血红蛋白快速定量检测仪。血糖达标后继续胰岛素治疗2周观察血糖达标时间、胰岛素用量、C肽变化。根据胰岛素用量和血糖改为单纯饮食控制和运动或口服降糖药治疗。    　　对于稳定期24h胰岛素用量不超过30u，且血糖较早控制平稳者改为单纯饮食控制和运动。根据标准体重(kg)［身高（cm）-105或BMI18.5～22.9kg/m2］、工作性质和劳动强度计算每日热量供给量制定饮食，其中碳水化合物占总热量的55%～60%，蛋白质每日1.0g/kg左右，脂肪每日0.8g/kg左右，每日膳食纤维25～30g。运动项目因人而异，如散步、健身操、快走、慢跑、羽毛球、骑自行车等，每次30～60min，每周至少4次，在稳定期24h 胰岛素用量大于30u、治疗初血糖波动较大者采取饮食控制和运动加口服降糖药。药物选择非胰岛素促泌剂α糖苷酶抑制剂阿卡波糖或胰岛素增敏剂二甲双胍或罗格列酮。观察每3～4个月的空腹血糖、早餐后2h血糖、糖化血红蛋白。

1.3  统计学方法  所测数据用均数加标准差（±s）表示。治疗前后比较采取配对(t)检验，两组间比较采用两样本均数t检验。

　　2  结果    　　血糖达标时间CSII组为（4.5±1.9）d，MSII组为（9.8±2.6）d；调量期胰岛素用量CSII组为(39.6±9.8)u/d，MSII组为(47.1±13.8)u/d；稳定期胰岛素用量CSII组为(29.7±8.2)u/d，MSII组为(40.1±13.2)u/d。两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。所有患者胰岛素强化治疗后空腹以及餐后2h血糖均控制良好，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者治疗期间空腹及餐后2h血糖比较差异无统计学意义（P＞0.05），发生低血糖CSII组1例，MSII组5例，血糖波动范围CSII组3.2～10.4mmol/L,CSII组2.7～13.5mmol/L。    　　治疗前C肽空腹为（1.62±0.54）ng/mL，餐后2h为(2.73±0.85)ng/mL；治疗后C肽空腹为(2.92±1.03)ng/mL,餐后2h为(8.08±1.92)ng/mL，胰岛素强化治疗前后C肽差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后3个月、6个月、1年的血糖及HbA1c仍维持良好水平，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），与治疗后血糖比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

　　表1  50例患者治疗前后血糖、糖化血红蛋白的变化（略）

　　与治疗前比较*P＜0.01    　　停强化胰岛素治疗后随访观察1年,21例仅饮食控制和运动，25例单用阿卡波糖50mg，1日3次或二甲双胍0.25g，1日3次或罗格列酮4～8mg，1日1次口服，血糖维持在标准范围，其中8例肥胖患者体重降至正常后血糖更稳定；4例饮食控制和运动3个月后，其中1例因感染、3例未坚持饮食控制和运动致血糖升高而使用胰岛素或二甲双胍。胰岛素强化治疗后的21例患者保持血糖正常1年。

　　3  讨论    　　2型糖尿病具有胰岛素抵抗和(或)胰岛素分泌异常，胰岛素分泌不足可能在糖耐量低减时就已经存在［1］，国人出现2型糖尿病可能以胰岛素分泌不足为主要表现，高胰岛素血症并不普遍［2］。高血糖抑制了正常情况下血糖升高时胰岛β细胞增加胰岛素分泌的反应机制。葡萄糖毒性假说认为，2型糖尿病β细胞在长期高血糖的影响下，可发生对葡萄糖刺激的不敏感并出现不可逆的损伤，从而形成高血糖、β细胞功能下降、高血糖间的恶性循环。而2型糖尿病患者往往同时存在血脂代谢紊乱，尤其是甘油三酯较高亦可抑制β细胞分泌，即所谓脂毒性。要改变这种恶性循环，β-细胞休息是一个重要的概念。β细胞休息是指采用抑制β细胞分泌或减少β细胞分泌压力的手段使β细胞休息，从而促使β细胞的功能恢复以达到延缓糖尿病病程的进展和稳定糖尿病病程的作用［3］。1997年Hasan等报道对13例新诊断2型糖尿病患者经过2周的胰岛素泵强化治疗后，有5例仅通过饮食控制可获得长期的良好的血糖控制［4］，推测可能是高血糖毒性解除后，胰岛分泌功能恢复的结果。    　　本研究显示，对新诊断的50例2型糖尿病患者接受胰岛素强化治疗后，21例在停用胰岛素1年后仅通过饮食控制和运动，25例口服少量降糖药，血糖仍可以控制在一个良好的水平，4例因血糖稳定而放松饮食控制、感染应激致“旧病复发”。所有病例强化治疗后C肽值升高，C肽与胰岛素等分子从胰岛β细胞分泌，不受外源性胰岛素影响，测定C肽可反映胰岛β细胞分泌功能，临床上对使用过胰岛素治疗者，一般只测C肽［5］。由此可见，对明显高血糖的初发2型糖尿病患者通过胰岛素强化治疗，可减轻β细胞的负担，降低葡萄糖的毒性使胰岛β细胞得到休息，β细胞的功能就可以得到明显的改善，机体自身对血糖的调控可得到恢复。    　　CSII和MSII均为胰岛素强化治疗方法，MSII操作复杂，患者依从性差，不能模拟人体胰岛素分泌，血糖波动较大，易发生低血糖；CSII能模拟生理胰岛素分泌，使血糖平稳下降，缩短了控制高血糖时间，低血糖发生少，因此，使用胰岛素泵更适合作为糖尿病强化治疗手段。

另外，本研究也证实饮食和运动是糖尿病的基础治疗，当被确诊为糖尿病时，意味着糖尿病就将伴其终身，尤其现在2型糖尿病患者低龄化，患者面临着极大的心理压力和社会压力，所以，糖尿病治疗不能单纯依赖于药物治疗来解决全部问题，也应该从患者的心理、社会各方面给予全面的、科学的、长期的指导，才能使其血糖平稳，表明2型糖尿病是一种严重的心身疾病。在治疗过程中，体重下降明显的肥胖的2型糖尿病患者在停药后更容易保持血糖的稳定，提示体重下降将有利于降低胰岛素抵抗。    　　总之，血糖大于11.1mmol/L时，胰岛β细胞功能缺陷较为严重，应及时给予胰岛素强化治疗，逆转高血糖对胰岛β细胞的抑制，尽量保护残余的β细胞功能以及改善胰岛素抵抗，恢复机体自身对血糖的调控，可以使血糖达到长期良好的控制，延缓糖尿病的进展。

【参考文献】  　　［1］ Tripathy D,Carisson M.Insulin secretion and insulin sensitivity in relation to glucose tolerance［J］.Diabetes，2000，49(60):975-980.

　　［2］ 许岭翎，赵青，向红丁.不同病程的2型糖尿病患者的胰岛素抵抗与胰岛素缺陷［J］. 临床内科杂志,2004,21（9）:594-596.

　　［3］ 纪立农.β-细胞休息概念及其在糖尿病防治中的应用［J］.国外医学杂志,2003,23（3）:180-181.

　　［4］ Hkove H.Short-term intensified therapy of newly diagnosed T2DM with an insulin pump can improved glycemic control［J］.Diabetes Care,1997,20:1353.

　　［5］ 陈家伟.胰岛β细胞功能［M］//许曼音.糖尿病学.上海:上海科学技术出版社,2003.86-87.