74例甲状腺结节的细胞学与组织病理学的对比研究

　　作者：蔡晓频1，王 瑶1，佟 杰2，杨兆军1，张金苹1，何一凡1，李光伟1 作者单位：(中日友好医院：1. 内分泌科;2. 病理科，北京 100029)

　　【摘要】 目的 评价甲状腺结节细针穿刺的诊断价值。方法 对比分析74例甲状腺结节细针穿刺后行手术治疗患者的细胞病理学与组织病理学诊断结果，判断细胞病理学诊断的准确性，分析细胞病理学诊断中漏诊及误诊的常见原因。结果 组织病理学诊断良性病变48例(占65%)，恶性肿瘤22例(占30%)，良性肿瘤4例(占5%)。细胞病理学诊断良性病变或恶性病变与组织病理学的符合率分别为96%和94%。15例诊断不符合病例主要来自于滤泡性肿瘤诊断组，其主要原因是细胞学诊断错误及腺瘤性结甲和滤泡性肿瘤间重叠的细胞学特征。结论 甲状腺结节细针穿刺虽有一定的局限性，但诊断良性病变或恶性病变准确性高，具有重要诊断价值。

　　【关键词】 甲状腺结节;细针穿刺;细胞病理;组织病理

　　Fineneedle aspiration for thyroid nodules: a comparative

　　study of cytology and histology in 74 casesCAI Xiaopin1, WANG Yao1, TONG Jie2, YANG Zhaojun1,

　　ZHANG Jinping1, HE Yifan1, LI Guangwei1

　　(1. Department of Endocrinology; 2. Department of Pathology,

　　ChinaJapan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)ABSTRACT: Objective To investigate the diagnostic value of fineneedle aspiration (FNA) for thyroid nodules. Methods The cytological and histological results of 74 patients who had undergone FNAs for thyroid nodules, followed by thyroidectomy, were compared to evaluate the accuracy of cytological diagnosis of thyroid FNA and analyze the common causes of missed diagnosis and misdiagnosis in thyroid cytopathology. Results Benign lesions were histologically diagnosed in 48 patients (65%), malignant tumors in 22 cases (30%) and benign tumors in 4 cases (5%). Cytological diagnosis of benign and malignancy was confirmed histolopathologically in 96% and 94%, respectively. Fifteen discrepant cases came mainly from the group of FNA diagnosis of follicular neoplasm, and the discrepancies resulted mainly from cytodiagnostic errors and overlapping cytological features between adenomatoid nodule and follicular neoplasm. Conclusion Despite some limitations, thyroid fineneedle aspiration is a reliable diagnostic method of assessing thyroid nodular disease, especially in differentiation of benign lesion and malignant lesion.

　　KEY WORDS: thyroid nodule; fineneedle aspiration; cytopathology; histopathology

　　甲状腺结节是常见疾病，临床触诊的甲状腺结节在人群中的患病率为4%～7%[1]。自上世纪80年代初，甲状腺细针穿刺(fineneedle aspiration, FNA)以安全、经济、简便、准确的特点，逐渐成为发达国家评估甲状腺结节首选的检查手段[2]。FNA能够更早期的诊断甲状腺恶性肿瘤，并使良性甲状腺疾病患者避免不必要的手术。但是，目前在国内该检查并未普遍开展。主要原因之一是细胞病理诊断技术的限制。本文回顾性总结了我院内分泌科自2005年5月开展甲状腺细针穿刺以来所有甲状腺结节细针穿刺患者的临床病理资料，其中有74例患者在甲状腺细针穿刺后进行了甲状腺手术。同时，对比分析了这74例患者细胞病理学诊断与手术后组织病理学诊断的结果，以明确细胞病理学诊断的准确性，分析其漏诊及误诊的常见原因。为提高细胞学诊断水平提供依据，也为临床医生判断甲状腺FNA结果提供依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 回顾性分析了我院内分泌科自2005年5月至2009年6月间所有甲状腺结节细针穿刺的细胞病理学诊断结果及其临床资料。共有甲状腺结节穿刺的患者782例，电话随访所有患者(其中20例失访者除外)，确定共有76例患者在细针穿刺后行甲状腺手术治疗，并获得手术后组织病理诊断结果。2例患者术前FNA标本为未诊断者除外(未诊断即指标本取材不佳，涂片内未见足够细胞成分，无法作出细胞学诊断)，其余74例患者FNA均取材满意，细胞涂片标本具有足够细胞成分。涂片足够细胞成分的标准是至少含有6组滤泡细胞，每组至少10～20个滤泡细胞[3]。FNA细胞病理诊断结果分为以下4大类：①良性病变;②滤泡性肿瘤;③可疑恶性;④恶性[1]。简而言之，良性病变即能够肯定为非肿瘤性疾病的诊断。滤泡性肿瘤包括滤泡性腺瘤或腺癌，嗜酸细胞性腺瘤或腺癌。可疑恶性即指存在某些提示恶性的细胞学特征，但不能肯定诊断为恶性的病变。恶性即能够肯定为恶性的诊断。甲状腺结节的诊断是依据临床触诊或超声检查。

　　1.2 细针穿刺及涂片染色方法 见参考文献[4]。

　　1.3 手术后组织病理学诊断结果与手术前甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断结果的比较 以组织病理学诊断为标准，分别计算细胞病理学诊断恶性的敏感性和特异性。细胞病理与组织病理诊断不一致者，FNA标本被重新审阅和评价，明确诊断错误产生的原因。甲状腺结节细针穿刺并手术的患者74例，其中男性16例，女性58例，男女之比为1∶3.6。患者平均年龄为(44.4±13.0)岁(年龄范围16～76岁)。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件，计量资料以±s表示，计数资料以率表示，分类对比采用Crosstabs统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 患者的甲状腺功能的状态 除了6例甲状腺结节细针穿刺患者未进行甲状腺功能检测外，其余68例中84%(57例)患者甲状腺功能正常，16%(11例)患者甲功异常，甲低、甲状腺毒症、亚临床甲低和亚临床甲亢患者分别有4例、2例、2例和3例。

　　2.2 患者的甲状腺结节的特征 在74例甲状腺结节细针穿刺患者中，多结节44例，占60%，单结节30例，占40%。最大结节直径大于1cm且小于或等于2cm者21例，占28%。最大结节直径大于2cm且小于或等于3cm者25例，占34%。最大结节直径大于3cm且小于或等于4cm者15例，占20%。最大结节直径大于4cm者10例，占14%。最大结节直径小于1cm者3例，占4%。超声显示实性结节42例，占57%，囊实性结节29例，占39%，单纯囊性3例，占4%。

　　2.3 患者的细胞病理学的诊断结果 74例患者细胞病理学诊断结果为，良性病变者26例，占35%，其中大多数患者为结节性甲状腺肿(简称结甲)。诊断滤泡性肿瘤14例，占19%。可疑恶性和恶性各17例，各占23%。

　　2.4 患者手术治疗后的组织病理学的诊断结果 在细针穿刺后行手术治疗的74例患者，组织病理学诊断结果为良性即非肿瘤性疾病者48例，占65%，其中结甲(包括单纯结甲以及合并桥本甲状腺炎或甲亢者)47例，占良性疾病的98%，1例为单纯桥本甲状腺炎(简称桥本)。组织病理学诊断恶性肿瘤22例，占30%，其中乳头状甲状腺癌11例，乳头状甲状腺癌合并桥本7例，甲状腺髓样癌3例，鳞癌合并桥本1例。而良性肿瘤仅有4例，占5%(表1)。表1 74例手术治疗患者的组织病理的诊断结果

　　2.5 患者的组织病理学诊断与细胞病理学诊断的比较 将细胞病理诊断结果分为确诊(包括良性病变，滤泡性肿瘤和恶性病变)和未确诊(即可疑恶性)两大类。其中确诊57例，未确诊17例。将确诊的细胞病理结果与组织病理结果进行比较，符合诊断42例，符合率74%，不符合诊断15例，不一致率26%。其中细胞病理学诊断为良性病变的26例患者，1例术后组织病理学诊断为恶性，其余25例均为良性(非肿瘤疾病)，诊断符合率96%。细胞病理学诊断为恶性的17例患者中，16例术后组织病理学均为恶性，1例为滤泡性腺瘤，诊断符合率94%。细胞病理学诊断为滤泡性肿瘤的14例患者中，2例术后组织病理学诊断为恶性，1例为甲状腺腺腺瘤，其余11例为结甲。该组患者细胞病理学诊断与组织病理学诊断不一致率达到了93%。

　　细胞病理诊断为可疑恶性的17例患者中，3例术后组织病理学诊断为恶性(1例乳头状癌，2例髓样癌);2例为良性肿瘤(甲状腺腺瘤和甲状旁腺腺瘤各1例);其余12例均为良性病变(11例为结甲，1例为桥本)。该组患者术后组织病理学诊断的恶性率为18%，肿瘤率为29%。

　　以术后组织病理学诊断结果为标准，分别计算细胞病理学诊断为恶性甲状腺疾病的敏感性和特异性。结果显示敏感性为94%，特异性为96%;假阳性率为4%，假阴性率为6%。

　　2.6 细胞病理学诊断与组织病理学诊断不一致的原因分析 15例诊断不符合病例中，13例来自细胞病理学诊断为滤泡性肿瘤组，另外各有1例分别来自细胞病理诊断为良性病变(即假阴性病例)组和恶性病变(即假阳性病例)组。假阴性病例FNA诊断为结甲而术后组织病理学诊断为乳头状甲状腺癌，癌灶位于穿刺的对侧。假阳性病例FNA诊断桥本合并乳头状癌，而术后组织病理学诊断为甲状腺滤泡腺瘤，为细胞学诊断错误(图1)。细胞病理学诊断为滤泡性肿瘤的13例中，2例组织病理诊断为恶性，其中1例为乳头状癌滤泡亚型(图2)，另1例为囊性乳头状甲状腺癌，其余11例组织病理学均为结甲，其中5例为细胞学诊断错误，其余6例误诊与腺瘤性结甲和滤泡性肿瘤间细胞学特征重叠有关。图3显示了细胞学特征重叠的1例细胞病理学的图像。

　　3 讨 论

　　本组74例甲状腺结节细针穿刺后手术的患者，女性占多数，绝大部分患者甲功正常，这与甲状腺疾病在女性中高发是一致的。本组患者多结节、实性结节比例较高，且最大结节直径在1～3cm的患者为多。

　　本组患者细胞病理学确诊57例，其中与组织病理学诊断符合42例，符合率74%，不符合诊断者15例，不一致率26%，这与文献报告的比例接近[5]。细胞病理学诊断良性病变和恶性病变的准确性较高，分别为96%和94%。本组患者中，FNA诊断恶性的敏感性和特异性分别为94%和96%，假阳性率为4%，假阴性率为6%。文献报告敏感性和特异性的范围是65%～98%和72%～100%[2]。本组资料的敏感性和特异性均接近文献报告的上限范围。本组1例假阴性的病例，造成漏诊的原因为恶性肿瘤的结节位于穿刺的对侧。另1例漏诊的病例细胞病理学诊断为滤泡性肿瘤，组织病理学诊断为囊性乳头状腺癌，这也是漏诊常见的原因[6]。因此，对于多结节患者，应尽可能穿刺多个结节，最好在超声引导下穿刺可疑恶性结节，对于囊实性结节，应尽可能多次穿刺或在超声引导下穿刺囊实性结节的实性部分，尽量减少漏诊率。随着甲状腺细针穿刺和细胞病理学诊断经验的积累，诊断的准确性也不断提高[7]。15例诊断不符合病例中，13例来自细胞病理学诊断的滤泡性肿瘤组，其中11例组织病理学诊断为结甲，存在对于滤泡性肿瘤过度诊断的问题。15例不符合诊断的病例中，6例是由于细胞学诊断错误，提示应进一步提高细胞学诊断水平，避免滤泡性肿瘤的过度诊断。7例不符合诊断的原因是由于腺瘤性结甲、滤泡性肿瘤和乳头状癌滤泡亚型之间细胞学特征的重叠，这也是细胞病理学诊断的局限所在[8]。本组FNA诊断可疑恶性的患者中，其手术后恶性肿瘤率为18%。这与文献报告FNA可疑诊断的恶性率15%～22%也比较接近[9]。

　　尽管FNA存在一定的局限性，仍然不失为鉴别甲状腺结节良、恶性的有效诊断方法。本组研究表明，对于FNA良性病变及恶性病变的诊断，其准确性较高。本组资料存在对于滤泡性肿瘤过度诊断的问题，在以后的FNA中，应进一步提高细胞学诊断水平。临床医生对于滤泡性肿瘤和可疑恶性的FNA诊断结果，应再结合患者的临床资料综合考虑，包括是否存在甲状腺癌的危险因素，进一步决定是选择临床随诊观察还是手术治疗，以避免不必要的手术治疗。

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