肝脏疾病合并糖尿病时葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验研究

　　作者：陈笑冰, 吴允克, 陈伟训 作者单位：(平阳县人民医院内三科， 浙江 平阳 325400)

　　【关键词】 糖尿病; 肝疾病; 葡糖耐量试验; 胰岛素释放试验

　　肝脏疾病合并糖尿病多继发于肝硬化和慢性肝病的患者，由于缺乏典型的“三多一少”的临床症状而易漏诊。目前，国内外对肝脏疾病合并糖尿病机制及葡萄糖和胰岛素波动的特点尚未完全阐明，关于肝功能对葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验影响的研究亦较少。收集2000年1月～2005年12月住院治疗的肝脏疾病合并糖尿病53例患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 住院的肝硬化患者251例，诊断为肝脏疾病合并糖尿病患者53例，年龄为29～79岁，平均(45.43±6.29)岁，男36例，女17例;其中乙型肝炎10例，肝硬化36例，原发性肝癌7例。肝功能分级(按ChildPugh分级)：A级14例，B级23例，C级16例。以2型糖尿病作为对照组，共62 例，年龄为36～77 岁，平均(46.74±6.31)岁;男39 例，女27 例，均为肝、肾功能无异常者。

　　1.2 诊断标准 (1)ADA/WHO1997年制定的糖尿病诊断标准：空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h静脉血糖≥11.1 mmol/L;对血糖高于正常，但未能确诊糖尿病患者，行口服葡萄糖耐量试验;(2)肝病发生在糖尿病之前或同时发生,肝功能与血糖、尿糖的好转或恶化相一致，有肝病的临床表现、生化检查异常或组织学改变;(3)无糖尿病家族史，无垂体、肾上腺、甲状腺的疾病，排除利尿剂、降压药、糖皮质激素、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。

　　1.3 实验方法 口服葡萄糖耐量试验采用己糖激酶法(上海申能一德赛诊断技术有限公司产品)，胰岛素释放试验采用免疫分析法(北方免疫试剂研究所产品)，按说明书操作。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS 13.10软件进行t检验，方差分析和χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验 2型糖尿病和肝脏疾病合并糖尿病组的血糖在0、120 min有显著差异(P<0.05)，2型糖尿病组和肝脏疾病合并糖尿病组胰岛素浓度在各时间段有显著性差异(P<0.05)。见表1。

　　2.2 肝功能与血糖关系 肝脏疾病合并糖尿病组中12例空腹血糖正常。53例患者的肝功能ChildPugh分级与血糖关系、与胰岛素水平关系见表2。

　　2.3 肝源性糖尿病与并发症的关系 251例肝硬化患者中发生自发性腹膜炎20例，其中肝脏疾病合并糖尿病患者18例和肝脏疾病未合并糖尿病2例;肝性脑病12例，肝脏疾病合并糖尿病9例和肝脏疾病未合并糖尿病3例;肝肾综合征9例，肝脏疾病合并糖尿病6例和肝脏疾病未合并糖尿病3例。三组资料经χ2检验，P<0.05。

　　3 讨论

　　慢性肝病时糖代谢异常多表现为糖耐量降低，部分患者最终发展成糖尿病，这种继发于肝实质损害发生的糖尿病称肝源性或肝性糖尿病。慢性肝病或肝硬化患者大约80%出现糖耐量异常，20%～30%患者直接发展成糖尿病。目前认为，外周组表1 2型糖尿病和肝脏疾病合并糖尿病组口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验结果表2 口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验与肝功能ChildPugh分级的关系注：(1)各组间比较，P<0.05。

　　肝脏疾病合并糖尿病时葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验研究织的胰岛素抵抗与肝细胞损伤是肝源性糖尿病的主要发生机制，主要表现为慢性肝病的临床特点，而糖尿病的表现轻微。

　　肝脏是维持血糖平衡的重要器官，肝病尤其是重型肝炎和肝硬化时，肝功能明显异常，葡萄糖激酶和糖原合成酶的活性降低，影响葡萄糖的磷酸化和糖原合成;三羧酸循环酶的活性也低下，分别影响葡萄糖利用和转化[1];严重肝病时引起氨基酸代谢紊乱，如丙氨酸微量增加引起胰高血糖素升高，使糖异生增强，糖原分解;严重肝损害时，血浆白蛋白明显减少，其结合皮质醇减少，游离皮质醇增加促进糖异生，抑制组织细胞对糖的氧化分解;当肝细胞广泛病变时，胰高血糖素、生长激素、皮质醇等在肝内灭活减少，这些激素在血液中的浓度增高,导致血糖升高。本研究中，肝功能与血糖关系结果表明，不同肝功能分级的血糖严重程度不同，随肝功能恶化，血糖呈增高趋势。口服葡萄糖耐量试验血糖在0、120 min时有显著差异，说明餐后2 h血糖较空腹血糖明显升高，以餐后血糖高为著。推测其主要原因是慢性肝病时胰岛素分泌进行性损害，服糖后胰岛素快速时相反应障碍，胰岛素不能适时与适量地分泌，对餐后血糖水平的调节能力降低;肝糖逃脱现象，由于肝硬化侧枝循环开放，口服糖后直接进入体循环，肝对葡萄糖的摄取率降低;肝病时肝功能障碍，肝内胰岛素抵抗，使肝脏对葡萄糖的处置能力大为减低;肝脏疾病合并糖尿病患者血糖增高，主要是因为肝或周围组织胰岛素抵抗，摄取葡萄糖减低，参与糖代谢有关的酶活性降低，致葡萄糖氧化能力减弱，肝糖原合成减少。因此，对肝脏疾病合并糖尿病的血糖诊断标准应以检测餐后2 h血糖为主。

　　研究发现，几乎所有肝硬化患者糖耐量异常发生之前，就存在胰岛素敏感性下降[2]。胰岛素抵抗存在于肌肉中，大部分来自肝糖元合成减少，继发糖耐量异常是由于两种异常且同时发生的结果。肌肉中的胰岛素抵抗，初期胰岛B细胞代偿性过度分泌胰岛素，尚可维持正常的糖耐量;随着胰岛素抵抗的进一步发展，出现高胰岛素血症，胰岛B细胞不能相应增加分泌以代偿胰岛素抵抗，出现糖耐量减低;长期的胰岛B细胞功能代偿增加而导致其功能衰竭，发展成肝脏疾病合并糖尿病。胰岛素抵抗是肝病或肝硬化合并糖代谢紊乱的共同病理生理基础。正常人在口服葡萄糖后可激发机体胰岛B细胞释放胰岛素，使血中胰岛素明显升高，从而降解B细胞的储备功能。肝脏是胰岛素降解器官，肝病时直接影响胰岛素的降解，使血中胰岛素水平升高，但糖耐量时降低，曲线峰值后延，表现为高血糖、高胰岛素血症。胰岛素释放试验结果经t检验，2型糖尿病组和肝脏疾病合并糖尿病组胰岛素浓度在0、30、60、120、180 min各时间段有显著性差异，且肝脏疾病合并糖尿病组胰岛素分泌呈高峰延迟型，峰值在120 min出现，呈胰岛素高基础值血症型[3]。

　　肝硬化患者的ChildPugh分级与胰岛素水平呈正相关，与胰岛素敏感指标(ISI)呈负相关[4，5]，即随肝硬化程度的加重，胰岛素抵抗的程度也越重。本文对肝硬化患者的ChildPugh分级与口服葡萄糖耐量试验与胰岛素释放试验采用方差分析，各组间均存在显著差异，说明肝功能与肝脏疾病合并糖尿病密切相关。而肝脏疾病合并糖尿病发生自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症均高于非肝源性糖尿病的患者，统计学检测存在显著差异，提示肝脏疾病合并糖尿病者预后较差。

　　【参考文献】

　　[1]吴邦富,林丽莉,胡品津.肝硬化患者口服葡萄糖耐量试验的变化[J].实用肝脏病杂志,2004(1):25.

　　[2]杨兆军，张波，陈燕燕，等.短期胰岛素泵强化治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛素分泌和敏感性的影响[J].中华内分泌代谢杂志，2008(24)：126-128.

　　[3]Knobler H,Schihmantar R,Zifroni A,et al.Increased riskof type 2 diabetes innoncirrhotic patients with chronichepatitisCv irusinfection[J].Mayo Clin Proc,2000(75):355-359.

　　[4]赵蔚鹏,林建新.肝炎后肝硬化患者糖代谢异常及胰岛素抵抗的临床观察研究[J].国际医药卫生导报,2005(18):36-38.

　　[5]Osei K，Rhinesmith S.Galliard T.Impaired insulin sensitivity, insulin secretion, and glucose effectiveness predict future development of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in prediabetic African Americans[J].Diabetes Care，2004(27)：1439-1446.

　　(2009-03-02收稿，2009-04-14修回)ZXX排版第34卷 第5期2009年10月 贵阳医学院学报JOURNAL OF GUIYANG MEDICAL COLLEGE Vol.34 No.52009.10