肝源性糖尿病46例临床分析
发表时间：2009-06-25 浏览次数：698次
作者：陈振华 戴丽 王培恩作者单位：317500 浙江省温岭市第一人民医院 【关键词】 肝脏 肝脏是糖原合成和分解的主要器官,肝实质损害时葡萄糖耐量减退,可使其中部分患者最终发展为糖尿病，这种继发于慢性肝实质损害而发生的糖尿病称为肝源性糖尿病或肝性糖尿病［１］。现对本院2002年6月至2006年6月收治的肝源性糖尿病46例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，其中男37例，女9例，年龄35～68岁(平均51.2岁,50岁以上34例)，肝硬化病史1～8年；肝炎后肝硬化34例，混合性肝硬化7例，酒精性肝硬化5例；乙肝病毒感染39例，丙肝病毒感染2例。糖尿病均在患肝硬化后确诊,否认既往有糖尿病史及糖尿病家族史，肝病前亦无糖尿病症状，并排除其他原因继发的高血糖，46例均符合肝源性糖尿病的诊断标准［２］。
1.2 临床表现
纳差36例（78.26%），乏力38例（82.61%），腹胀37例（80.43%），腹痛16例（34.78%），黑便4例（8.70%），腹水22例（47.83%），黄疸13例（28.26%），多饮多食多尿7例（15.22%)。
1.3 实验室检查
血清ALT（速率法IFCC推荐法）50～410U/L(平均185U/L)；白/球比例（A/G）倒置21例；血清总胆红素（化学氧化法）增高20例，35～310μmol/L(平均93μmol/L); 尿糖（干化学法）阳性+～++++ 30例，空腹血糖（己糖激酶终点法）7.3～19.1mmol/L(平均9.3mmol/L)，餐后2h血糖均>11.1mmol/L。ALT、血清总胆红素、血糖测定应用美国雅培公司的AEROSET自动生化分析仪，尿糖使用Bayer CLINITEK 500仪器，病原学检查使用AXSYM自动免疫分析仪及配套试剂采用微粒子酶免疫分析法（ME2A）。
1.4 治疗与预后
入院后积极治疗原发病，血糖轻中度升高的患者,通过调整饮食,严密观察血糖、尿糖,多数患者血糖随肝功能恢复正常而逐渐下降至正常。37例患者因血糖持续升高，静脉或皮下使用胰岛素治疗，21例空腹平均血糖从治疗前的9.57mmol/L降至治疗后的8.12mmol/L(其中10例降至正常范围)，14例尿糖消失。6例口服降糖药不能耐受或效果不明显者（3例使用阿卡波糖治疗中2例腹胀加重1例ALT升高，3例使用格列吡嗪治疗血糖控制不好）改用胰岛素治疗后,空腹平均血糖从治疗前的9.56mmol/L降至6.5mmol/L，其中5例每日胰岛素用量在60U以上。死亡5例，死因为消化道大出血和肝昏迷。9例患者出院时因血糖控制不良继续应用胰岛素治疗。
2 讨论
肝源性糖尿病发病机制主要是胰岛素抵抗［３］，随着病情发展也可以出现胰岛素分泌相对不足；肝硬化治疗中,饮食上过多地摄取碳水化合物,大量输注含糖高的药物，使用肾上腺皮质激素（本组患者均未用过此类药物）和噻嗪类利尿剂、电解质紊乱(特别是低钾)，以及感染等均可促进糖尿病的发生。 本组资料表明，肝炎后肝硬化患者较其他原因引起的肝硬化更容易发生肝源性糖尿病(占89.13%)。肝源性糖尿病的临床特点:(1)多见于男性，并随年龄增长而发病率增加；(2)糖尿病的症状一般较轻，发生并不受肝功能损害程度影响，糖尿病的症状往往被原有肝病的症状所掩盖，而且并发症较少，极少发生酮症酸中毒及微血管病变；(3)多数患者经调整饮食，血糖随肝功能的好转而恢复正常，血糖控制不满意者，应尽早使用胰岛素。 治疗上应首先积极合理治疗肝脏疾病，改善肝功能，避免高糖补液和使用肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿药，并及时纠正低血钾和抗感染、戒酒等；合理应用氨基酸制剂，以避免进一步加重糖代谢紊乱，如亮氨酸和精氨酸均有刺激胰岛素合成能力，过量应用会导致支链氨基酸中异亮氨酸和撷氨酸减少。同时，进行肝源性糖尿病的知识教育，目的是让患者对肝源性糖尿病的特点以及饮食、药物治疗、自我监测、护理等有初步认识，意识到治疗的终身性，使其积极配合，以达到最佳的治疗效果。饮食治疗是糖尿病的基本疗法之一，肝源性糖尿病饮食治疗原则为高碳水化合物、低脂肪、低蛋白、高纤维素膳食，其中碳水化合物占总热量的55%～65％，脂肪占总热量的20%～30％(以不饱和脂肪酸为主)，蛋白质占总热量的10%～15％，膳食纤维素总量每日40～60g，胆固醇量每日≤300mg，食盐每日不超过6g，鼓励进食富含维生素及微量元素等易于消化饮食。注意兼顾肝病及糖尿病两方面，如有食管静脉曲张的肝硬化患者，注意选用适宜的高纤维膳食，有肝性脑病者则应限制蛋白质的摄入。对于降糖药物的应用，肝源性糖尿病多继发于慢性肝炎、肝硬化，均存在不同程度的肝损害，故原则上禁用口服降糖药；虽然血浆中胰岛素水平升高，但临床使用胰岛素仍然有效，尽早使用、尽量选用人胰岛素于每餐前注射,这不但有效降低血糖，还有利肝细胞修复，促进肝功能的恢复［４］。
通过对肝源性糖尿病46例的治疗,作者认为，肝硬化合并糖尿病两病虽然难以治愈,病死率亦较高，但经过正确合理的治疗和护理,可延长患者生命,提高其生活质量,降低病死率；肝源性糖尿病以隐性糖尿病多见,临床易被误诊，应引起临床医师的高度重视，凡属肝病患者应定期复查空腹血糖,必要时做葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验。
【参考文献】 1 曾民德,萧树东，编. 肝脏与内分泌.北京:人民卫生出版社，1995.184～192.
2 高寿征编.病毒性肝炎防治研究.北京:北京出版社,1993.274.
3 许曼音编.糖尿病学.上海:上海科学技术出版社,2003.638～639.
4 李莉,成军,纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展.世界华人消化杂志,2004,12(7):1659～1662.
