BMI正常糖尿病患者垂直注射胰岛素的可行性
发表时间：2010-05-06 浏览次数：578次
作者：周雷，范栩妃，卢雪琴，叶江嫔，叶美欢 作者单位：(温州医学院附属第一医院 内分泌科，浙江 温州 325000)
【摘要】 目的 ：探讨BMI在正常范围的中国糖尿病患者使用胰岛素专用笔进行垂直注射的可行性。方法： 选择BMI在正常范围内在门诊接受胰岛素治疗的40例糖尿病患者，用ESAOTE DU6型超声诊断仪测量研究对象4个点的腹部皮下脂肪厚度与分布。结果：4个点的腹部皮下脂肪厚度和分布不均匀，差异有显著性(P<0.01)。在40例BMI正常的患者中有9例患者腹部皮下脂肪厚度<5 mm，分别为：脐下5 cm处3例，离脐5 cm水平处1例，离脐10 cm水平处5例。结论：当皮下脂肪厚度<5 mm时，直接垂直注射不可取，有胰岛素注入肌肉层的风险。正确的方法是遵循轮换原则、垂直并捏起注射。
【关键词】 腹部皮下脂肪;厚度测量;可行性
Ronald Kahn所著的《Joslin糖尿病学》指出，胰岛素必须注入到脂肪内才能恒定地吸收，胰岛素皮下注射的最佳的部位是腹部[1]。目前临床胰岛素专用笔使用的针头最细、最短的是31 G×5 mm，注射的规范是体型肥胖者垂直注射且不用捏起，消瘦者与皮肤呈30～45 °插入或捏起垂直注射[1]。而对BMI正常的糖尿病患者目前国内外还没有权威的规范可参照，单凭操作者的经验来决定，或垂直或倾斜注射，随意性很强。为探求BMI正常范围的中国糖尿病患者垂直注射胰岛素的可行性，我院自2008年3-12月，选择40例BMI在正常范围(BMI为 18.5～23.9)[2]在门诊使用胰岛素专用笔垂直注射的糖尿病患者，用彩超测量其腹部4个点的皮下脂肪厚度和分布情况，取得了可供临床注射胰岛素操作参考的指导性客观资料[3]，现介绍如下。
1 对象和方法
1.1 对象 选择2008年3-12月，在我院门诊使用胰岛素专用笔(针头为31 G×5 mm)进行胰岛素注射，且BMI在正常范围的中国糖尿病患者40例，其中男21例，女19例;1型糖尿病12例，妊娠糖尿病6例，2型糖尿病22例;注射时间3个月至6年。
1.2 方法
1.2.1 检测方法
1.2.1.1 BMI的计算：测量受试者的身高、体重，并计算出BMI[2]。
1.2.1.2 腰围的测量：站立位用皮尺测量腰围(以脐为中心)[4]。
1.2.1.3 腹部脂肪的超声测量：仪器采用意大利产ESAOTE DU6型超声诊断仪，10 MHz探头测量腹壁脂肪。测量体位采用平卧位。测量腹部4个点皮下脂肪的厚度和分布情况，4个点的选取：①脐上：以脐孔为起点向上5 cm处。②脐下：以脐孔为起点向下5 cm处。③离脐5 cm。以脐孔为起点水平向右和左5 cm处算出平均值。④离脐10 cm。以脐孔为起点水平向右和向左10 cm处算出平均值。
1.2.2 指导注射方法：①注射前先洗手;②选择31G 5 mm针头装在胰岛患专用器上，选用2 U胰岛素;③取坐位或卧位，选择腹部注射;④用75%酒精消毒局部位时，捏起注射部位皮肤，垂直插入针头;⑤注入所需胰岛素量;⑥停留10～15 s后拔出针头，用于消毒棉签按压针眼，忌按摩;⑦将拔出的针头弃入锐器盒或特制的医用垃圾袋内。
1.2.3 评判标准：根据临床上常用的肥胖诊断标准进行判断。B超测量获取皮下脂肪的平均厚度并记录，以mm为单位进行测量。
1.3 统计学处理方法 采用方差分析。
2 结果
2.1 不同部位腹部皮下脂肪厚度的特点 本组患者腹部皮下脂肪厚度不均衡，脐上5 cm处皮下脂肪厚度厚于脐下5 cm处，差异有显著性(P<0.05);离脐5 cm处皮下脂肪厚度略高于离脐10 mm处， 差异无显著性(P >0.05);4个区域中，脐上5 cm处皮下脂肪最厚，离脐10 mm处皮下脂肪厚度最薄，差异有显著性(P <0.01)(见表1)。
2.2 腹部皮下脂肪厚度<5 mm的部位及例数 BMI在正常范围内的患者，仍有9例患者皮下脂肪<5 mm，其中男3例，女6例。另外皮下脂肪<5 mm以脐下5 cm和离脐10 cm处多见。
3 讨论
3.1 捏起垂直注射是最佳的胰岛素注射法 Ronald Kahn所著的《Joslin糖尿病学》指出目前判断肥胖最可靠方法是腰臀比(向心性肥胖)，因为大型临床实验表明其与胰岛素抵抗显著相关，书中还指出腹部注射不仅利于药物的吸收，还便于患者自行操作，可提高患者注射的低从性[1]。从表1中发现即使BMI在正常范围内的患者中腹部皮下脂肪厚度也不均衡。在9例有腹部皮下脂肪厚度<5 mm的个体中，男3例，女6例。经临床调查发现在门诊的40例糖尿病患者在垂直注射胰岛素时无一例采用捏起注射，也没有注意皮下脂肪的厚度和分布[5]，即使选择了最细、最短的31 G×5 mm针头垂直注射也有可能注入肌层，这说明轮番垂直注射时都不捏起注射是不可取的[6]。况且垂直注射法有相对疼痛轻、损伤小、易操作等优点，捏起注射既可保证垂直注射胰岛素的优点使其完全注入脂肪内，也可使在回放时由于负压的作用可减少针眼处的渗液，从而保证胰岛素剂量的准确性[7]。说明捏起垂直注射是最佳的胰岛素注射法[6]。
3.2 B超可诊断腹壁脂肪的厚度 过去将BMI的结果作为评判是否肥胖的标准，具有操作简单、成本低的优点[3];而BMI正常人未必能确保胰岛素注射在腹壁脂肪内，这就要求我们用更客观的指标来衡量腹壁脂肪的厚度和分布。B超检查可提供这方面的客观依据，并具有简便、经济、准确、不用经受X射线危害等优越性，其精确性仅次于CT[3]。国外还报道，皮下脂肪体积和腹围高度相关，腹部皮下脂肪体积=99×腹围(cm)-6 418。即腹围每增加1 cm，皮下脂肪体积增加99 cm[1]，反之亦然。这就要求我们在轮番注射时，不能单凭腹围大而不捏起注射，不然仍有注入肌层的风险[9]。
3.3 捏起、垂直或轮番注射胰岛素可保证注射安全有效 中国人腹部皮下脂肪的厚度明显低于欧美国家的人[8]，国内外大量研究提示，男性虽腹内脂肪厚度显著高于女性，可男性腹壁脂肪厚度却显著低于女性(P <0.01)[3]，这就提醒我们在为腹围大于85 cm的部分男性糖尿病患者注射时，即使用31 G×5 mm针头垂直注射仍需捏起皮下脂肪注射，不然是不安全的。本组有3例男性患者的脐下5 cm和离脐10 cm处脂肪厚度小于5 cm，所以垂直捏起注射胰岛素可保证安全有效。
实践证明，胰岛素注射可引起局部脂肪的硬结与萎缩等副作用，轮番注射可最大限度地减少副作用的发生[1]，从表1中可以看出，脐上5 cm处皮下脂肪厚度高于脐下5 cm处，差异有显著性(P <0.01)，离脐5 cm处皮下脂肪厚度略高于离脐10 mm处，但差异无显著性(P >0.05);4个区域中，脐上5 cm处皮下脂肪最厚，离脐10 mm处皮下脂肪厚度最薄，差异有显著性(P <0.01)。说明患者的腹部皮下脂肪是不均匀的，如果一律采取垂直注射就有注入肌层的风险，同时也告诉我们尽量少在离脐10 mm处注射胰岛素，并要求我们遵循轮番注射原则，捏起、垂直注射胰岛素。只有这样才可保障胰岛素的稳定吸收，减少血糖的波动，从而达到胰岛素安全注射的目的。
【参考文献】
[1] Kahn CR, Weir GC, King GL,et al. Joslin's Diabetes Melli- tus[M]. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2004:687-688.
[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2007:39.
[3] Rudolf MC, Walker J, Cole TJ.What is the best way to mea-sure waist circumference?[J].Int J Pediatr Obes,2007,2(1):58-61.
[4] 魏斌,赵志钢,田志强,等.腹内脂肪的超声定量检测及其临床价值[J].重庆医学,2006,9(5):787-788.
[5] Hahr AJ, Molitch ME.Optimizing insulin therapy in pa- tients with type 1 and type 2 diabetes mellitus: optimaldosing and timing in the outpatient setting[J].Am J Ther,2008,15(6):543-550.
[6] Home PD. Respective contributions of the method of insu-lin injection and its absorption by subcutaneous route in theetiopathogenesis of unstable diabetes[M].Journ Annu Diabetol Hotel Dieu,1995:243-255.
[7] Cefalu WT, Mathieu C, Davidson J,et al.Patients' percep-tions of subcutaneous insulin in the OPTIMIZE study: a multicenter follow-up study[J].Diabetes Technol Ther,2008,10(1):25-38.
[8] Jansa M, Vidal M, Conget I,et al.Therapeutic education re-garding type 1 diabetes (DM1)[J].Rev Enferm, 2007(10):23-32.
