肾上腺偶发瘤42例临床分析

作者：王海鹏,于福芳    作者单位：灯塔市中心医院，辽宁 灯塔 111300 【摘要】  目的：进一步提高对肾上腺偶发瘤的诊治水平。方法：回顾分析手术证实的42例肾上腺偶发瘤的临床资料。结果：肾上腺偶发瘤经病理证实皮质腺瘤多见，为24例，嗜铬细胞瘤8例，囊肿5例，髓样脂肪瘤2例，皮质腺癌2例，转移癌1例，神经节纤维瘤1例。结论：肾上腺偶发瘤中大部分为皮质和髓质肿瘤，因此，需在术前做内分泌检查，确定有无功能；对直径>3 cm的无功能肿瘤及有功能或疑有恶变的需手术治疗；而<3 cm无功能肿瘤可定期随访。

【关键词】  肾上腺偶发瘤；诊断；手术

　　在临床上无内分泌症状和体征，而在其他原因检查时被偶然发现的肾上腺占位病变，称为肾上腺偶发瘤。此类肿瘤不产生大量激素，或是激素虽有增高，但临床症状不明显。近年来随着影像学技术的进步及体检的普及，其发现率越来越高，我院从1998年1月至2007年12月共收治此类病人42例，现报道如下。

　　1  资料与方法 　　本组42例，男18例，女24例，年龄21岁～73岁，平均年龄44岁。右侧22例，左侧20例。本组中31例的患者是因为其他疾病检查时被发现，而其余11例均为健康体检时发现。患侧腰腹部轻度酸胀不适者6例，术前有高血压病史者占5例，余均无肾上腺肿物特异性内分泌症状及体征。本组42例均行超声及CT检查发现，B超示类圆形边界清楚弱回声肿瘤31例，密度不均实性肿物8例，液性回声3例，CT扫描密度均匀者29例，不均者13例。42例均行血尿生化，电解质及系统内分泌功能检查。包括：VMA,17-OH,17-KS,儿茶酚胺，醛固酮，皮质醇等。

　　2   结果 　　常规及内分泌功能检查中，6例皮质醇高于46 pg/ml, 3例24 h尿17-OH大于76 μmol/L, 2例尿17-KS大于28 μmol/L，余均为正常或阴性。42例均行手术治疗，行肿瘤核除者8例，均为包膜完整手术顺利者，34例行肾上腺切除。肿瘤直径<3.0 cm者11例，直径>3. 0 cm者31例。术后病理证实，皮质腺瘤24例，嗜铬细胞瘤8例，囊肿5例，髓样脂肪瘤2例，皮质腺癌2例，转移癌1例，神经节纤维瘤1例。1例转移癌为右肾透明细胞癌转至右肾上腺，将转移灶与原发灶一并切除，术后存活47个月。术后随访6个月～8 a，2例皮质腺癌术后10个月，21个月死亡，其余均健康存活。

　　3  讨论 　　肾上腺偶发瘤是指无症状和体征而偶然发现的肾上腺占位病变。1982年Geelhoed等[1]首次采用这一名词，并报道20例。此类肿瘤不产生大量糖皮质激素、盐皮质激素和性激素，在无刺激的情况下，也不产生大量的儿茶酚胺类物质，临床不产生相应的功能亢进症状，因此,不易早期发现。随着B超及CT的广泛应用以及健康体检的增多，使肾上腺偶发瘤的发现率逐渐增高。肾上腺偶发瘤多为偶然发现，本组虽有6例患侧腰部酸胀者，但皆不是肾上腺肿物的特异症状和体征。临床上无任何有价值的诊断线索，几乎所有病人都是在健康体检因其他疾病进行B超检查时发现[2]。这类肿瘤大部分直径在1 cm～3 cm，少数达10 cm或更大，B超、CT在肾上腺偶发瘤的定位诊断中起着重要作用，CT扫描对肾上腺肿瘤的定位诊断符合率可高达96. 4% [3]。特别是CT, MRI有时还能做出定性诊断，理论上肾上腺肿物均有特殊的影像学特征[4]。结合文献报道及我们自己的体会，对此作一简要说明：髓性脂肪瘤，因含大量脂肪而呈负性CT值，常达-30 Hu～-40 Hu以下；肾上腺出血机化，CT表现呈两侧圆形或卵圆形不对称肿物，平扫CT值初为50 Hu ～90 Hu，高于肾脏，随访中下降，体积也减小；肾上腺囊肿，CT上为圆形有一定张力，密度均匀，CT值0 Hu ～20 Hu，造影剂增强前后无改变；无功能皮质腺瘤，CT上出现低于水的密度，直径常<3 cm，有平滑的边缘，质地均匀，MRI T2加权像上密度同肝；功能腺瘤与无功能腺瘤相比在MRI图像上信号稍高，但不能作为判定有否功能的依据；髓质嗜铬细胞瘤，典型者CT呈现软组织影像，强化造影后明显增强，可有中央坏死与囊性变。MRI T2加权像呈高信号强度，圆形或椭圆形；肾上腺癌，单侧常>6 cm，也有体积小着，CT上不规则，边缘可呈分页状，轮廓不均匀的软组织影，可有出血、坏死、钙化。 　　肾上腺偶发瘤多为良性非功能性肿瘤，但也可为恶性肿瘤、功能性肿瘤及转移瘤等。因此，我们认为全面分析和评价肾上腺偶发瘤是治疗的关键。没有症状和体征不等于没有功能。多数学者主张对所有肾上腺偶发瘤都应检测肾上腺功能，包括皮质醇、17-烃类固醇、17-酮类固醇、肾素、醛固酮、3-甲氧-4经苦杏仁酸、肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺总量、性激素等。有作者发现相当多的偶发瘤有功能，尤其是分泌糖皮质激素的功能，因此主张对高血压或糖耐量试验异常者行手术切除[6]。要重视与嗜铬细胞瘤相鉴别，因嗜铬细胞瘤若被误诊会造成术中发生意外，甚至因抢救不及时而死亡的病例也发生过，本组即有5例病人术中出现血压升高，但因术前作了充分准备，均顺利切除肿瘤，病人痊愈出院。因此，若术前难以排除嗜铬细胞瘤，宁可按照嗜铬细胞瘤作准备，以防万一。肾上腺偶发瘤虽然缺乏典型的临床症状，但有文献报道80％的肾上腺偶发瘤具有内分泌活性[5]，可能分泌皮质醇、醛固酮、肾上腺雄性激素及儿茶酚胺，这种早期发现的肾上腺肿瘤激素分泌量较低或活性较差，尚未引起机体病理生理改变，故无明显临床症状。本组有6例皮质醇高于正常。 　　肾上腺肿瘤大小与肿瘤性质有一定相关性，一般来说，肿瘤越大恶性的可能性越大，直径>6.0 cm者可能为恶性。对怀疑恶性或功能性肿瘤应采取积极手术治疗。对非功能性肾上腺肿瘤多数文献报道观点是将肿瘤的大小作为是否手术的标准，如熊恩庆[2]等认为肿瘤直径>3.5 cm应外科手术治疗，>5 cm恶变可能增大，更应手术治疗，肿瘤直径<3.5 cm并在影像检查中无恶变可能，可持谨慎态度，在定期B超、CT检查的严密监视下随诊观察。我们的体会是，对肾上腺偶发瘤，只要病人无禁忌证，都应手术切除。其理由是：少数有功能的肾上腺偶发瘤有可能发展为临床肾上腺皮质或髓质功能亢进综合征，也就是说偶然发现的肾上腺肿瘤有可能是临床前期肿瘤；虽然有时肿瘤直径<3.5 cm，但对于青年患者，肿瘤直径会逐渐增大，甚至恶变；具有潜在功能的肿瘤可能因手术、感染、外伤等应激情况而诱发，导致意外；能够分泌多种肾上腺激素的偶发瘤更应早期手术，因为原发肾上腺皮质腺癌也常分泌多种激素。因此，我们主张对功能性肿瘤、恶性肿瘤以及良性非功能性肿瘤直径≥2.0 cm者均应早期手术探查，对肿瘤<2.0 cm者则应密切观察，以防恶变。

【参考文献】  　[1] Geelhoed G W ,Drug E M.Management of the adrenal“incdentaloma"[J].Surgery,1982,92:866-868.

　　[2] 熊恩庆,刘志平,宋波,等.肾上腺偶发瘤(附21例报告)[J].中华泌尿外科杂志,1996,17: 518-519.

　　[3] 邹爱华,华佳,蒋蕴毅,等.肾上腺肿瘤的CT诊断及评价[J].现代医学影像学.1999,8(2):191-197.

　　[4] 孙福康,周文龙,刘定益,等.肾上腺肿瘤影像学诊断的评价[J].中华泌尿外科杂志,2004,25:224-226.

　　[5] Lavoie H,Lacrox A.Partially autonomous cortisol secretion by incidentally discovered adrenal adenoma[J].Trends Endocrinol Metab,1996,6(5):191-197.

　　[6] Kobayashi S ,Seki T,Nonomura K,et a1.Clinical experience of incidentally discovered adrenal tumor with particular refer to cortical function[J].Urol,1993,150:8-9.

　　[7] 张崇明, 张祖钧, 吴瑜漩. 肾上腺皮质肿瘤212例临床分析[J].中华泌尿外科杂志,1999,20:69-71.