循证护理在克罗恩病患者行干细胞移植治疗中的临床实践

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种肠道持续性炎性反应疾病，由于发病机理复杂，病程迁延，且相关肠癌发病率较高，因此治疗的难度很大[1]。近年来，造血干细胞移植(Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)应用于恶性血液系统疾病和某些实体瘤及自身免疫性疾病的治疗，给克罗恩病患者的治愈带来了新的希望，成为目前临床治疗的热点[2]。运用循证护理结合文献证据和临床实践对HSCT治疗克罗恩病患者给予有效地护理指导，从而顺利完成干细胞移植过程并健康出院。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2003年12月～2011年2月我科共采集11例克罗恩病患者进行造血干细胞移植治疗，男8例，女3例;年龄24～47岁，平均(32.7±7.8)岁;病程2～11年，平均(4.7±2.9)年。克罗恩病活动指数CDAI 175～492。患者经治疗后，腹痛、腹泻、贫血症状缓解。体重在原有的基础上增加了12.5%～50%。3个月内CDAI <150增至5例，1年内<150的有1例，2例术后分值下降但未达缓解标准，1例未改善。复发4例，分别予术后3个月、5个月、8个月、30个月复发。除1例严重外，其余均较术前轻;1例UC患者症状完全消失。血检指标正常，随访10个月无复发。

1.2 方法与程序

1.2.1 提出循证问题：成立由护士长、总责护士以及护士组成的护理循证小组，通过半结构访谈的方式，征询11例造血干细胞移植患者急需解决的健康问题。

1.2.2 寻找循证支持：检索相关文献，如中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统、中文科技期刊全文数据库等，根据提出的问题来确定检索的关键词，再找出一些相关的资料，对文献证据的真实性和可靠性及实用性作出临床的评价。

1.2.3 指导临床护理：在文献查阅和临床观察的基础上，将获得的有关证据与临床医学护理知识和护理经验、患者的需求结合起来，制定出护理计划并实施。

2 循证护理实践

2.1 焦虑

2.1.1 问题的提出：克罗恩病患者病程都较长，当患者即将进入层流仓，面对这种狭小空间时，往往会引起身心失衡，不能很好地调节自己的心态，以适应环境的改变[3]。

2.1.2 护理循证：循证小组先分析引起患者焦虑的有关因素，再全面系统查阅文献。有报道：此时应关注患者的心理，鼓励患者说出其害怕的原因，建立医患、护患之间的相互信任[4]。

2.1.3 护理干预：循证护理小组为该患者采取了下列措施：向患者提供一些成功病例以提高战胜疾病的信心、做入仓前的宣教，向患者介绍移植层流仓里的环境，告诉患者可以携带笔记本、书籍等入仓，在移植病房内能够观看电视。根据马斯洛的层次需要论，要让患者有安全归属感，必须充分依靠家属、义工和社会团体的支持，仓内有对讲电话、视频可与家人联系，以减少孤独和寂寞感。护理人员则要与患者多交流，同时也要做好与家属的沟通，及时告知患者的身心情况。

2.1.4 效果：11例克罗恩病患者在心理方面均顺利度过了移植期。

2.2 口腔黏膜炎

2.2.1 问题的提出：在预处理时会严重影响患者口腔正常黏膜细胞的生长周期，并且破坏正常口腔黏膜组织的更新，特别常见于口腔内的舌、颊和唇部的黏膜，容易形成口腔溃疡。

2.2.2 护理循证：循证小组认真分析了引起口腔黏膜炎的相关因素，然后系统全面地检索文献。根据所查文献报道：移植后数周患者的全血细胞均减少，抵抗力下降，此时非常容易发生感染，而口腔是患者发生感染的一个最常见部位，约占全部感染部位的90%[5-6]。此时应及时记录黏膜反应，坚持口腔护理3 次/d，同时嘱患者采取正确的漱口方法：嘱咐患者在每次漱口前用温开水漱口来清除口腔内的食物残渣，再选择漱口溶液含漱，冲洗口腔内的每个角落，同时头要向后仰，保证漱口液能够到达咽喉部位，一般应含漱2～3 min。此外，早晚刷牙，晨起、睡前、每餐后用口泰及碳酸氢钠及亚叶酸钙、特尔立等交替漱口，饮食均进无菌软食，每餐饭、菜、汤均需微波炉消毒灭菌后，稍凉即食[7]。

2.2.3 护理干预：循证护理小组为该组患者采取了下列措施：护士每天观察患者口腔黏膜有无红肿、红斑、假膜、溃疡及口腔 pH值的变化，及时进行口腔护理。

2.2.4 效果：由于护理措施得当，除1例患者出现舌系带下0.1 cm 的溃疡，本组其余患者出仓时口腔黏膜均保持完整。

2.3 出血性膀胱炎

2.3.1 问题的提出：出血性膀胱炎在移植各期均可出现，患者早期的出血性膀胱炎大多数是因为药物或其代谢产物损害膀胱黏膜而导致，使用大剂量的环磷酰胺是出血性膀胱炎的主要原因，晚期出现的出血性膀胱炎大多数与病毒感染有关。

2.3.2 护理循证：循证小组仔细分析了引起出血性膀胱炎的危险因素：嘱咐患者在使用药期间多饮水，给予5 %碳酸氢钠溶液静脉使用以水化、碱化尿液，利尿剂每天6小时1次。给予尿路保护剂(美司钠注射液800 mg)，在环磷酰胺给药后的0 h、4 h、8 h 静脉推注，使丙烯醛失活[8]。

2.3.3 护理干预：循证护理小组为该患者采取了下列措施：定期检查患者的尿常规、注意有无尿路刺激症状，仔细观察每次排尿的颜色、性质及量，监测尿pH值，使尿液pH值保持在7～8，呈弱碱性。准确记录出人量，保持尿量>100 ml/h，嘱患者多饮水、做好尿道口清洁、白血球低于0.1×109时会阴护理。

2.3.4 效果：本组患者未发生出血性膀胱炎。

2.4 腹痛、腹泻

2.4.1 问题的提出：本组11例克罗恩病患者均出现不同程度的腹痛、腹泻。克罗恩病患者的粪便多呈糊状，一般无脓血或黏液，病变累及降结肠、乙状结肠和直肠时则有黏液血便，并伴随里急后重[9]。

2.4.2 护理循证：循证小组分析了引起腹痛、腹泻的病因，再全面系统查阅文献。做好病情观察，密切监测生命体征变化，观察患者大便的形状、次数及粪常规的改变，如有变化应立即通知医生，进行出入量统计和肛门周围皮肤护理，每次排便后给予患者高锰酸钾粉稀释液坐浴，从而预防肛门周围皮肤的感染[10]。

2.4.3 护理干预：循证护理小组为该组患者采取了下列措施：饮食细软、少量多餐，及时合理用止泻药，密切监测生命体征，仔细观察病情、准确记录出入量，加强肛周皮肤护理、预防水电解质紊乱等方面进行护理干预。

2.4.4 效果：大便性状及次数逐渐恢复正常。

2.5 营养失调

2.5.1 问题的提出：炎性反应性肠病患者因为疾病自身和超大剂量的化疗预处理，使得患者常出现恶心、呕吐等消化道不适等症状，严重影响患者的术后康复。

2.5.2 护理循证：循证小组分析了引起营养不良的原因，然后系统地查阅文献。根据所查文献报道：营养失调是由于化疗期间摄入减少、代谢异常及相应的并发症，要正确评估造血干细胞移植患者的营养状态，及早预防，合理应用止吐剂和胃黏膜保护剂，并对呕吐频繁者给予耐心安慰及合理的解释，转移患者注意力，以减轻恶心、呕吐，保证饮食合理供给，必要时采取采用静脉高营养[11]。

2.5.3 护理干预：对患者进行营养支持，在移植的时候饮食要以清淡、易消化、富含营养饮食，必要时给予静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等以增强抵抗力。在移植后期帮助患者进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食。 2.5.4 效果：11例患者平均体重增加0.3～0.5 kg。

3 讨论

循证医学(Evidence based medicine，EBM)是现代临床医疗诊治决策的科学方法学，旨在针对患者具体的临床问题所做出的有关诊治措施，要建立在最新、最佳的科学证据基础之上[12]。循证护理则是受循证医学的影响而产生的护理理念，是指护理人员在进行计划护理活动的过程中，把有关的科研结论和临床经验以及患者的需求相结合来寻求实证的过程，也是临床护理决策的依据过程[13]。著名的护理学家Tim Porter-O’Grady也曾明确指出，循证实践的应用，要求将个人的临床知识、经验和技能与当前最佳的、可用的外部临床证据之间进行整合[14]。笔者在护理患者的过程中，也深刻体会到只有将现有的临床研究证据与患者的价值和愿望相结合，这样方能为每例患者提供最佳的护理方案，使其得到高质量的护理。同时，通过查询实证，也能有效提高护士的专业知识，从而提高了护理质量。

4 参考文献

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[5] 糜雅芬,高 磊,杨 丽.特尔立漱口液在造血干细胞移植中预防口腔溃疡的作用[J].护理学杂志,2011,26(1):40.

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[7] 龚苏苏,李晓玲,代玲莉.外周血干细胞移植患者126例的口腔护理[J].解放军护理杂志,2011,12(1):33.

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