经尿道前列腺汽化电切加联合内分泌疗法治疗老年高危晚期前列腺癌

经尿道前列腺汽化电切加联合内分泌疗法治疗老年高危晚期前列腺癌作者：郭素银 赵文军 高志成 郭日友 陈晓斌 郝夏    作者单位：河南省新乡铁路医院泌尿外科，河南 新乡 453000    【关键词】  前列腺癌; 前列腺切除术; 睾丸切除术; 联合内分泌治疗　　前列腺癌治疗方案的选择应综合考虑多方面的因素，如病人的年龄，健康状况，预期寿命，肿瘤的大小、分期、分级等。对于老年、高危晚期前列腺癌患者，内分泌疗法是主要治疗方法之一，但在一般情况下，需要相当长时间才能缓解排尿困难症状。有报道采用去势治疗前列腺癌，68%的患者最终能自行排尿，其中46%的患者在接受去势术后1～2个月内仍然需要留置尿管〔1〕。作者自1998年10月至2005年3月采用经尿道前列腺汽化电切加联合内分泌疗法治疗老年晚期前列腺癌患者，取得了较好的疗效，现报告如下。1  资料与方法　　11  一般资料  本组21例，年龄67～92岁，平均786岁。合并冠心病12例，心律失常7例，陈旧性心肌梗死5例，慢支﹑肺气肿4例，哮喘6例，糖尿病9例。21例均因严重排尿困难或尿潴留入院，其中伴严重肉眼血尿5例，转移性骨痛6例。病程3个月～11年，有2例一年前因前列腺增生症行经尿道汽化电切术。直肠指检发现前列腺质硬﹑不光滑或有硬结17例。B超检查示前列腺内低回声结节12例，报告良性前列腺增生症9例。CT检查报告前列腺占位14例，其中淋巴转移﹑侵犯精囊等周围组织8例。放射性核素骨扫描骨转移16例。残余尿(180+80)ml，最大尿流率(77+24)ml/s,生活质量评分（52+05）分。血前列腺特异性抗原（PSA）(131～2326)ng/ml。术后病理均证实为前列腺癌,其中，低分化腺癌9例，中分化腺癌5例，高分化腺癌7例。临床分期C期4例，D期17例。　　12  治疗方法  连续硬膜外麻醉，膀胱截石位，应用美国顺康256 Fr汽化电切镜，汽化切除增生的前列腺组织，切除标本重量6～62 g不等，平均387 g，送病理检查。术后留置20Fr三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗3～5 d，术后7 d常规拔除导尿管。病理证实前列腺癌后二次行双侧睾丸切除术，交替口服氟他胺250 mg，3次／d,康士得（比鲁卡胺）50 mg，1次／d,2个月交替一次。术后定期复查血PSA﹑CT及放射性核素骨扫描。　　13  结果  本组手术时间32～110 min，平均623 min。术中无电切综合征发生，无输血病例，拔管后均排尿通畅。术后5例体位改变或腹压增高时有轻度尿失禁症状，1～2个月后自行恢复，9例有轻度肉眼血尿，对症处理1～3 w后好转，无尿道狭窄发生。术后尿液动力学最大尿流率为(146+35)ml/s，生活质量评分(16+01)分,残余尿量为(30+10)ml。内分泌治疗8～38个月后，6例骨痛患者症状消失。放射性核素骨扫描显示转移病灶稳定8例，病灶减少6例，病灶进展2例，8例淋巴转移CT复查，转移病灶稳定4例，病灶减少3例，病灶进展1例。在经尿道前列腺汽化电切加联合内分泌疗法治疗后3个月PSA下降至正常范围（≤4 ng/ml）19例，6个月后PSA均下降至正常。术后生存2年以下的2例，超过3年的5例，超过5年的2例。仍健在的12例，排尿基本正常，2例生存期超过3年，4例超过2年，3例超过1年。2  讨论　　前列腺癌在美国黑人发病率最高，在我国发病率较低，自70年代起此病的发病率显著上升。早期前列腺癌的症状与良性前列腺增生症相似，因而临床上发现的前列腺癌多为晚期患者，失去了根治手术的机会。我们对合并内科疾病﹑预期寿命少于10年的高龄﹑高危晚期前列腺癌患者，采用经尿道前列腺汽化电切加术后联合内分泌疗法，即手术去势﹑口服抗雄激素药物治疗，完全阻断雄激素对前列腺癌的刺激〔2〕，改善了患者的生活质量，延长了患者生存期限，取得了一定的疗效。　　经尿道前列腺切除术治疗前列腺癌的目的是减轻肿瘤引起的下尿路梗阻以及减少包括激素依赖性细胞和非激素依赖性细胞在内的前列腺癌细胞的数量，改善生活质量及提高术后联合内分泌疗法的疗效。本组治疗，手术均一次成功，术后最大尿流率﹑生活质量评分及残余尿量均较术前有明显改善，转移性骨痛症状消失，严重肉眼血尿症状明显改善。CT、放射性核素骨扫描显示转移病灶多数稳定﹑减少，占8824%(15/17),病灶进展的只有2例，占1176%(2/17)，延长了多数患者的生命。晚期前列腺癌，由于肿瘤侵犯周围组织甚至穿透包膜，试图把包膜内的瘤组织都切除干净往往是不可能的，只会延长手术时间，增加手术的危险性及并发症，只要从膀胱颈到前列腺尖部切出一个宽敞的通道即可。有学者认为肿瘤越小，联合治疗效果越好，肿瘤越大，疗效越差，所以在保证手术安全、减少术后并发症的基础上，最大限度地切除肿瘤组织，减少前列腺癌细胞的数量，提高术后联合内分泌治疗的疗效〔3〕。    目前，睾丸切除去势治疗成为晚期前列腺癌的一线内分泌治疗的金标准〔4〕，前列腺癌的大多数细胞均为雄激素依赖细胞，而血浆中的90%～95%的睾酮来自睾丸，睾丸切除后可除去主要的雄激素来源，但血浆中仍有5%～10%来自肾上腺的睾酮。氟他胺﹑康士得为非类固醇类雄激素受体阻滞剂，从而阻滞所有来源（睾丸源和肾上腺源）的雄激素与雄激素受体结合，引起雄激素依赖性细胞凋亡，从而使肿瘤缩小，病情缓解，转移灶减少甚至消失，本组资料也证明了这一论点。临床发现对氟他胺治疗反应良好的病人，长期用药后症状复发，PSA升高，多与用药后3年发生，发生的原因与雄激素受体突变有关，已对氟他胺抵抗的病人换用康士得仍然有效，但以后同样会出现撤退综合征，氟他胺和康士得每2个月交替使用以延缓耐药的发生〔5〕。我们采用上述2个药物2个月交替使用，连续观察PSA值变化3年以上的9例，未见PSA值升高，但观察例数少、时间短，尚需进一步观察。氟他胺或康士得治疗过程中，部分病人可出现肝功能异常，应用6个月后，以一过性肝功能异常居多〔6〕，一般不需停用，加用维生素﹑保肝药物即能维持肝功能的正常。鹅脱氧胆酸能预防氟他胺引起的肝损害〔7〕。【参考文献】　　1 张小东，许克新，王晓峰，等TURP在前列腺癌诊治中的作用评价〔J〕中华泌尿外科杂志,2005；26(5):30810　　2 Fritz HSHormonal therapy of prostate cancer〔M〕In: Walsh PC,Retik AB,Vaughan ED,et alCampbell′s urologyVol 48th edPhiladelphia: Saunders，2002；3182218　　3 汪 清,黄苏溪,罗 勇，等经尿道前列腺电汽化切除加雄激素阻断治疗晚期前列腺癌〔J〕现代泌尿外科杂志,2005；10(3):1424　　4 鲍镇美晚期前列腺癌的治疗新动向〔J〕中华泌尿外科杂志,2002；23(1):6970　　5 马腾骧现代泌尿外科学〔M〕天津:天津科学技术出版社,2000:534　　6 姜昊文,张元芳,丁 强,等前列腺癌患者联合雄激素阻断治疗中的肝功能异常与处理〔J〕中华泌尿外科杂志,2005;26(1):4950　　7 Kojima M,Kamoi K,Ukimura O,et alClinical utility of ursodeoxycholic acid in preventing flutamideinduced hepatopathy in patients with prostate cancer: a preliminary study〔J〕Int J Urol,2002;9:426