126例IgA肾病伴高血压患者血压昼夜节律异常的危险因素分析

血压昼夜节律异常是加重心、脑、肾等靶器官损伤的重要危险因素[1],非勺型血压患者心血管事件的发生率和死亡率分别是勺型血压的3.5倍和9倍;血压昼夜节律异常加重肾脏损害,是慢性肾脏病(CKD)进展的独立危险因素[2],其对靶器官的损伤独立于血压水平[3]。伴有高血压的CKD普遍伴有血压昼夜节律的改变[4]。既往研究发现,CKD患者非勺型血压患病率高,通过增加降压药物剂量、联合用药、调整给药时间等方式能够降低夜间血压水平,但治疗CKD非勺型血压节律的有效率〔5)。Igq肾病是最常见的原发性肾小球疾病之一:35%~gO%患者伴有高血压。因此,了解IgA肾病患者血压昼夜节律异常的人口学特征并分析其危险因素,对延缓CKD进展和防治心血管并发症具有重要的临床意义。

对象与方法

1.对象:选取2011年1月~2012年10月住院的成人IgA肾病患者188仞,所有患者均符合原发性IgA肾病的诊断标准[6],z小时平均血压)12.5/80 mm Hg。排除紫癜性肾炎<乙肝病毒相关:眭肾损害等继发性I酗肾病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、心律失常)睡眠障碍以及导致交感神经活性异常的疾病(如肾上腺增生、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进等)。除外服用降压药物、糖皮质激素、环孢素A药物的患者⒍例,126例患者纳入本研究。根据z小时动态血压监测结果分为勺型组(33例)和非勺型(组叨例)。

2.方法(1)动态血压监测:使用美国spacρl曲s90217型全自动无创袖带式血压监测仪进行血压测定。受试者休息15~30分钟后启动第1次血压测定,白天(06:00-18:00)、夜间(22:OO~次日6:00)每3O分钟1次。总记录时间不少于2小时,有效测量次数占总测量次数的20%以上为有效。患者日间保持正常病房活动,详细记录用餐、治疗、排便等情况。(2)高血压及血压节律异常诊断标准:参照美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会第7次公布的高血压治疗指南(JNC7)对高血压的诊断标准:24小时平均血压>125/gO mm Hg为高血压。采用夜间血压下降率来判断血压节律,即[(日间平均血压-夜间平均血压)/日间平均血压]×100%。夜间血压下降率≥10%,称为勺型血压;<10%,甚至高于日间者为非勺型血压。(3)收集每例患者的入口学资料、实验室检查数据(血液、尿液),肾小球滤过率(eGFR)的评估使用MDRD/Ak式,eGFR=186×(SCr)-1.154×(age)-0.203×(0‘7佗,女性)×(1,210,美国黑人)。根据IgA肾病患者临床表现,分为血尿(镜检红细胞每高倍镜视野>3个)、尿检异常(蛋白尿伴或不伴血尿,⒉小时尿蛋白定量<3.5g)、肾病综合征(24小时尿蛋白定量≥3.5g)和血管炎。

3.统计学处理:应用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料数据采用均数±标准差(x±s)表示,两组间数据比较采用J检验或t检验。采用Logistic逐步回归分析进行危险因素分析。

结果

1.1笳例患者人口学特征及血压昼夜节律异常患病率:筛选成人IgA肾病伴高血压患者188例,排除病例60例,其中接受糖皮质激素和降压药物治疗者51例,甲状腺机能亢进和肾上腺增生各1例,临床资料不完善9例,共126例患者纳人本研究,其中,年龄18岁,平均年龄(35.9±13)岁,非勺型血压患病率为。全部患者根据eGFR分为CKD1~4期(分为54、33、30和9例),各期非勺型血压患病率分别为-1.1%.7%、93.3%和100%。

2.两组患者人口学特征及临床资料比较:非勺型血压组患者总胆固醇、血尿酸、血清肌酐、尿蛋白/肌酐、夜间尿钠、尿氯排泄水平显著增高(P(0.Os),eGFR水平显著降低(P<0.O5)。型组吸烟4例(11.5%),非勺型组吸烟14例(13.0%)。见表1。进一步比较患者eGFR、夜间尿钠排泄水平、尿蛋白/肌酐水平较发现,随着患者eGFR下降,非勺型血压患病率逐渐增高。将患者的时尿蛋白/肌酐[7]分为(0.7mg/mg、0.7~1.g3m/mg、g3mg/mg3组比较发现,随着尿蛋白/肌酐水平越高,非勺型血压患病率越高:各组患病率分别为60.5%、71.7%和55.7%,各组之间差异有统计学意义(P(0.05)。将夜间尿钠和尿氯排泄值从低到高分成3分位进行比较发现,随着夜间尿钠和尿氯排泄水平增高,非勺型血压发生率越高。

3.IgA肾病患者临床症状和血压昼夜节律的关系:对126例患者临床症状进行分析,发现肉眼血尿者5例(占4.0%)、尿检异常ZIO例(占31,7%)、肾病综合征35例(8%)、血管炎7例(占5.5%)、慢性肾功能不全39例(占31.0%);非勺型血压患病率依次为zO.0%、57.5%、14.3%、95.7%和%.9%。4.IgA肾病伴高血压患者血压昼夜节律异常的危险因素分析:单因素分析显示总胆固醇增高()5,7 mmol/L)、高尿酸(女性>360umol/L,男性>60 umoL),eGFR(60ml/min/1,%m2、尿蛋白/肌酐≥1.宫、夜间尿钠排泄>60.4mmol/L与非勺型血压节律密切相关。多因素回归分析显示,高尿酸、eGFR<60 ml/min/1.73m2、尿蛋白/肌酐≥1.弘mg/mg、夜间尿钠排泄)能.4mmol/L是I酗肾病患者血压昼夜节律异常的危险因素。讨论20小时动态血压监测能准确反映患者的血压控制水平和血压昼夜变化规律[:]。本组资料结果显示,IgAN伴高血压患者非勺型血压发生率高达8%。随着IgA肾病患者eGFR下降,非勺型血压节律发生率逐渐增高,CKD1~4期的患病率分别为6.1%、7%、3%和100.0%。IgA肾病伴高血压患者临床表型与非勺型血压发生率密切相关,表现为CKD3~4期患者患病率最高为%.9%,其次为血管炎型IgA肾病为Bs.7%。提示不可逆的内皮损伤和肾功能损害是导致非勺型血压的重要原因。

肾小球滤过屏障受损是蛋白尿和eGFR下降的病理生理基础。本组资料结果表明,尿蛋白/肌酐、泥FR<60/min/1.73mz与非勺型血压发生密切相关,提示蛋白尿和eGFR下降是IgA肾病患者血压昼夜节律异常的独立危险因素。CKD患者蛋白尿产生是内皮细胞、足细胞受损所致,内皮受损后血管活性物质及炎性介质产生增多,导致肾素活性增加、一氧化氮分泌减少及活性降低引起患者血压增高和血压昼夜节律异常。在CKD进展阶段,GFR下降可引起甲状旁腺分泌增多和胰岛素抵抗刺激血管平滑肌,引起血管壁增厚、血管阻力增加[9],从而导致血压水平及昼夜节律异常。夜间尿钠排泄增加和血尿酸水平增高反映CKD患者肾小管排泄及重吸收功能受损。本组资料结果表明,夜间尿钠排泄、高尿酸是IgA肾病患者血压节律异常的危险因素,提示IgA肾病伴高血压患者肾小管间质的损害是导致血压昼夜节律异常的重要原因。夜间尿钠排泄增加导致血压昼夜节律异常的机制包括盐敏感活化交感神经系统[10];cKD患者肾脏排泄功能减弱,白天钠盐排泄减少,夜间排钠代偿性增加,从而导致夜间血压水平增高[11];患者可通过钠排泄增加影响动脉弹力指数导致血压昼夜节律异常[12]。

高尿酸参与了高血压的发生发展,本组资料发现高尿酸与血压节律异常也密切相关,其可通过氧化应激介导内皮功能紊乱,引起N0分泌减少或活性降低。碹肾病伴高血压患者血压节律的异常除受传统因素影响以外,还受肾脏本身病变。对于毛A肾病伴高血压患者,除了传统降压治疗外,干预高尿酸血症和针对肾脏原发疾病的治疗,对控制血压水平达标和纠正血压节律异常都非常重要。

参考文献

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